BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN PERSALINAN
PADA
NY. H UMUR 18 TAHUN GIP0A0 HAMIL 40 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRA
UTERI PRESKEP INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
PARTUS NORMAL
I. PENGKAJIAN
Identitas/
Biodata
Nomor RM : 536447
Nama Ibu : Ny. H Nama Suami :
Tn. A
Umur : 18 Tahun :23 Tahun
Pendidikan : SD
: SMP
Pekerjaan/
Penghasilan : IRT : Swasta/Rp.1000.000
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Agama : Islam : Islam
Alamat : Jinggotan 2/5, Kembang
Anamnesa pada tanggal 23 Januari 2015 pukul 07.00
WIB
1.
Keluhan Utama :
Ibu mengeluh perutnya kencang-
kencang sejak jam 03.00 WIB
dan mengeluarkan lendir darah.
2.
Tanda-tanda
persalinan :
a.
Kontraksi
: ada sejak tanggal: 23 Januari 2015 pukul: 03.00 WIB
3.
Pengeluaran
pervaginam :
a.
Darah : Tidak ada
b.
Air
ketuban : Tidak ada
c.
Lendir
darah : ada
4.
Riwayat menstruasi :
a.
Menarche
umur : 14 tahun
b.
Lama
haid : 7 hari
c.
Siklus : 28 hari
d.
Warna : merah
e.
Jumlah
: 3x ganti pembalut
f.
Keluhan : tidak ada
5.
Riwayat Perkawinan :
a.
Status
perkawinan : Sah
b.
Umur
waktu nikah : 17 tahun
c.
Lama : 1 tahun
d.
Perkawinan ke : 1 (pertama)
e.
Jumlah anak : -
6.
Riwayat Kesehatan :
a.
Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu mengeluh perutnya kencang- kencang sejak jam 03.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah.
Saat ini ibu tidak sesak
nafas, tidak berdebar-debar dan tidak batuk berkepanjangan, dan tidak pernah
merasakan nyeri pada perut bagian bawah, tidak pernah mengeluarkan keputihan
gatal dan berbau.
b.
Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu tidak pernah mempunyai penyakit hipertensi, dada berdebar-debar
tanpa sebab, batuk berkepanjangan, sesak nafas.
c.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keturunan kembar :
tidak ada keturunan kembar
Penyakit menular/keturunan : keluarga Ny.H dan suami tidak pernah mempunyai penyakit hipertensi,
dada berdebar-debar tanpa sebab, batuk berkepanjangan, sesak nafas.
7.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
a.
HPHT : 16-4-2014
b.
HPL : 23-1-2015
c.
Haid
bulan sebelumnya : Maret 2014 lamanya : 7 hari
d.
Siklus
:28 hari
e.
ANC : teratur, frekuensi >6 kali di bidan
f.
Imunisasi TT : 2 kali di bidan
g.
Keluhan
selama hamil :
TM I : mual,
muntah
TM II : tidak ada keluhan
TM
III : sering
kencing
h. Pergerakan janin pertama : saat
usiakehamilan 16 minggu
i.
Pergerakan
janin terakhir : saat ini bayi masih bergerak (menendang-nendang)
8.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
No
|
Hamil Ke
|
Penyulit/
komplikasi
|
Tgl lahir/ Umur Anak
|
Jenis Kelamin Anak
|
Jenis Persalinan
|
Penyulit / komplikasi
|
Penolong
|
PB/ BB lahir
|
Keadaan Anak
|
Nifas
|
1
|
Hamil
ini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
9.
Riwayat
Ginokologi :
Ibu tidak menderita kanker servik mioma dan tidak pernah operasi
10.
Riwayat KB :
Jenis/ Sejak
|
Lama
penggunaan
|
Keluhan
|
Alasan
berhenti
|
-
|
-
|
-
|
-
|
11.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
Kebutuhan
|
Selama dirumah
|
Selama di RS
|
Keluhan
|
Nutrisi :
§
Makan
§
Minum
|
4x/hari porsi sedang, sayur
& lauk (bayam, ikan, telur,dll)
8x hari gelas air putih
& 1 gelas teh
|
2x porsi sedang, sayur,
lauk (sayur sop, daging)
Air putih 1
gelas dan teh manis 1 gelas
|
Tidak ada
|
Eliminasi :
§
BAK
§
BAB
|
4-5x/hari, bau khas
2-3x/hari, konsistensi
lembek, bau khas
|
5-6 sehari,
bau khas
1x/hari,
konsistensi lembek, bau khas
|
Tidak ada
Tidak ada
|
Istirahat
|
Tidur siang ±
1 jam, tidur malam ± 7 jam/hari
|
Tidur tidak
nyenyak karena merasakan kenceng-kenceng semakin lama semakin sering dan rasa
ingin buang air kecil terus
|
Perut
bertambah kenceng
|
Aktifitas
|
Jarang
melakukan aktifitas jalan- jalan, nyuci, nyapu
,bersih-bersih
|
Berbaring di
tempat tidur
|
Tidur tidak nyenyak
|
12.
Data Sosial – Budaya :
a.
Hewan peliharaan
: Ayam
b.
Lingkungan :
bersih dan nyaman, hubungan dengan keluarga dan suami
harmonis.
c.
Penerimaan
keluarga terhadap kehamilan : keluarga merasa senang dengan kehamilan ini.
d.
Adat istiadat : Mitoni.
13. Pengetahuan ibu tentang persalinan: Ibu
sudah pernah mendapatkan informasi tentang tanda-tanda persalinan dari orang
tuanya yaitu apabila sudah kenceng-kenceng berarti sudah waktunya mau
melahirkan.
II. PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan umum
a.
Keadaan Umum : Baik
b.
Kesadaran :
Composmentis
c.
Status emosional : Stabil
d.
Tanda vital
1)
Tensi : 100/60mmHg BB
sebelum hamil : 47 kg
2)
Nadi : 88x/menit BB
saat hamil : 58 kg
3)
RR :
20x/ menit TB
: 150 cm
4)
Suhu :
36,5ºC LILA
: 25 cm
e.
Status present
5)
Kepala
a)
Rambut : Bersih , tidak rontok
b)
Muka :
Tidak oedema dan tidak pucat
c)
Mata : Conjungtiva:Merah sklera: putih
d)
Hidung : Tidak ada polip, dan tidak ada
serumen
e)
Telinga : Tidak ada serumen
f)
Mulut : Tidak ada sariawan, gigi tidak berlubang, gusi
tidak berdarrah
6)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
7)
Dada : Simetris, tidak ada retaksi dinding dada
8)
Mammae : Simetris, tidak ada benjolan
9)
Perut : Tidak ada bekas operasi,tidak ada pembesaran
hepar , tidak ada nyeri tekan nyeri tekanan epigastrik
10)
Genetalia : tidak ada oedema,tidak ada varises
11)
Ekstremitas
a)
Atas : Tidak ada oedema dan tidak ada varises
b)
Bawah : Tidak ada oedema dan tidak ada
varises
- Pemeriksaan Obstetri
a.
Inspeksi :
§
Wajah/muka : Tidak ada claosma gravidarum, tidak ada oedema
§
Mammae : hiperpigmentasi, areola mamae, puting susu menonjol
b.
Abdomen : Membesar sesuai kehamilan, tidak ada striae gravidarum, terlihat ada
lineanigra
c.
Palpasi
:
§
Leopold
I : TFU 30 cm pertengahan pusat dengan prosesus xifeudeus, bagian fundus teraba lunak tidak melenting
§
Leopold
II : Pada bagian perut ibu sebelah kiri teraba
tahanan keras memanjang dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil janin
§
Leopold
III : Bagian
terbawah janin teraba bulat keras ,melenting
tidak bisa digoyang
§
Leopold
IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
d. Aukultasi
DJJ :
frekuensi : 138
kali/menit
:
irama : teratur
e.
Kontraksi
uterus (His)
§ Lama : 45 detik
§ Frekuensi : 5x dalam 10 menit
§ Sifat : menetap
f.
Perkusi
(refleks patella) : +/+
g.
Periksa
Dalam
§ V/U/V : tidak ada oedema, tidak ada
varises
§ Pembukaan :8 cm
§ Effacement : 80 %
§ KK : masih utuh
§ Penurunan :
Hodge III+
§ Presentasi : Kepala
§ POD : UUK
3. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium
a. Protein Urine : -
b. Urine Reduksi : -
c. HB : 11 gram %
RENCANA TINDAKAN KALA I
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
Jum’at, 23 januari 2015 Jam 07.00-09.00 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala I
|
Dalam waktu ≤ 2 jam diharapkan :
1. Kondisi fisik normal ditandai dengan :
a. KU baik
b. TD normal : 100-130/70-80 mmHg
c. N normal : 60-90 x/menit
d. S normal : 36,5-37,5 oC
e. RR normal : 16-24 x/menit
2. Kondisi obstetri ibu normal ditandai dengan :
a. His Adekuat
1. Lama 45 detik
2. Frekuensi : 4-5 x dalam 10 menit
3. Sifat : menetap / adekuat (fundal dominan)
b.
DJJ normal :
120-160 x/menit
c.
PPV lendir darah
bertambah
d.
Tidak ada bandle
ring
e.
Ada tanda gejala
kala II dorongan meneran, tekanan anus, perinium menonjol, vulva membuka
3. Pembukaan
lengkap ditandai dengan :
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100%
c.
KK : Utuh
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : Kepala
f.
POD : UUK
4.
Terpenuhi
kebutuhan nutrisi
5.
Terpenuhi
kebutuhan eliminasi BAK
6.
Terpenuhi
kebutuhan istirahat
7.
Terpenuhi
informasi tentang posisi meneran dalam persalinan
8.
Terpenuhinya
penerimaan diri terhadap proses persalinan ditandai penurunan keggelisahan
dan ketakutan
9.
Memantau kemajuan
persalinan
|
1.
Lakukan
pemeriksaan fisik ibu meliputi KU, N, RR, S, TD
2.
Lakukan
pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu meliputi :
a.
His
b.
DJJ
c.
PPV
d.
Bandle ring
e.
Tanda gejala
3.
Lakukan
pemeriksaan dalam
4.
Anjurkan ibu
untuk makan dan minum jika tidak ada his
5.
Anjurkan ibu
untuk BAK bila kandung kemih penuh
6.
Anjurkan ibu
untuk tidur miring
7.
KIE posisi
meneran
8.
Hadirkan suami
dan keluarga
9.
Pantau kemajuan
persalinan dengan menggunakan partograf
|
Setelah dilakukan tindakan diharapkan :
DS :
1.
Ny. H mengerti
tentang informasi posisi meneran dalam persalinan
2. Ekspresi Ny. H gembira dengan kehadiran suami dan
keluarga
3. Ny. H makan porsi sedikit tapi sering bila tidak ada
his
4. Ny. H tidur miring ke kiri
DO :
1. Pembukaan
a.
Pembukaan : 8 cm
b.
Effecement : 80%
c.
KK : Utuh
d.
Penurunan : H
III+
e.
Presentasi :
Kepala
f.
POD : UUK
2. Kondisi fisik ibu
a.
KU baik
b.
TD : 100/60 mmHg
c.
S : 36,5 oC
d.
N : 88 x/menit
e.
RR : 20 x/menit
3.
Kondisi obstetri
ibu
a.
His : 4x dalam 10
menit lama 45 detik
b.
DJJ : 138 x/menit
c.
PPV : lendir
darah
d.
Tidak ada bandle
ring
e.
Adanya tanda dan
gejala kala II
4.
Ibu makan porsi
sedikit tapi sering saat tidak ada his
5.
Ibu minum 30 ml
|
PELAKSANAAN TINDAKAN KALA I
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi tindakan
|
Paraf
|
Jum’at, 23 januari 2015 Jam 07.20 WIB
Jam
07.35 WIB
Jam
07.50 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala I
|
1.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
2.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi :
a.
His
b.
DJJ
c.
PPV
d.
Bandle ring
e.
Tanda gejala kala II
f.
VT (pembukaan)
3.
Pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
4.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak
ada his
5.
Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
6.
Menghadirkan suami dan keluarga
7.
KIE posisi meneran
8.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
S
e.
RR
9.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi :
a.
His
b.
DJJ
c.
PPV
d.
Bandle ring
e.
Tanda gejala kala II
f.
VT (pembukaan)
10.
Menganjurkan ibu untuk BAK bila kandung kemih
penuh
11.
Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
|
Jam
07.30 WIB
DS
: -
DO
:
Kondisi
fisik ibu
1.
KU baik
2.
TD : 100/60 mmHg
3.
N : 88 x/menit
4.
RR : 20 x/menit
5.
S : 36,5 oC
DS
: -
DO
:
Kondisi
obstetri ibu :
a.
His 5x dalam 10 menit lama 45 detik
b.
DJJ : 138 x/menit
c.
PPV : lendir darah
d.
Tidak ada bandle ring
e.
Belum ada tanda gejala kala II
f.
VT
(pembukaan) : 8 cm
DS
:
DO
:
Hasil
pemantauan dimasukkan ke partograf
Jam
07.45 WIB
DS
: -
DO
:
-Ibu
makan porsi sedikit
-Minum
air putih 1 gelas air putih
DS
: -
DO
:
Ibu
tidur miring ke kiri dengan kaki lurus dan kaki ditekuk
DS
:
Ibu
menerima persiapan persalinan tidak gelisah dan tidak takut
DO
:
1.
Suami dan keluarga menemani ibu diruang bersalin
2.
Ekspresi Ny.H gembira dengan hadirnya suami
DS
:
DO
:
1.
Ibu dan suami mendengarkan secara aktif
2.
Ibu mampu menyebutkan macam-macam posisi meneran
dan saat ini ibu memilih posisi miring
Jam
08.00 WIB
DS
:
Ny.
H mengatakan perutnya bertambah kenceng-kenceng dan lendir darah bertambah serta ingin meneran
DO
:
a.
KU baik
b.
TD : 100/60 mmHg
c.
N : 88 x/menit
d.
S : 36,5 oC
e.
RR : 20 x/menit
DS
:-
DO
:
1.
His 5x dalam 10 menit lama 45 detik fundal dominan
2.
DJJ : 138 x/menit
3.
PPV : lendir darah bertambah banyak
4.
Tidak ada bandle ring
5.
Adanya tanda gejala kala II (adanya dorongan untuk
meneran, adanya tekanan pada anus, perinium menonjol, vulva membuka)
6.
VT (pembukaan): 10 cm
DS
: -
DO
:
1.
Ibu kencing dipispot
2.
Urin yang dikeluarkan ibu ±100 cc
DS
: -
DO
:
Hasil
pemantauan dimasukkan ke partograf
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
|||
Jum’at,
23 januari 2015 jam 08.00 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala I
|
1.
Ibu mengeluh perutnya bertambah kenceng-kenceng
dan mengeluarkan lendir darah bertambah banyak
2.
Ibu menerima persiapan persalinan dan tidak
melihat gelisah serta takut
3.
Ibu mengerti cara meneran baik
4.
Ibu ingin meneran
|
1.
KU baik
2.
TD: 100/60 mmHg
3.
RR : 20 x/menit
4.
N : 88 x/menit
5.
DJJ : 138 x/menit
6.
His 5x dalam 10 menit lama 45 detik
7.
PPV : lendir darah bertambah
8.
Pemeriksaan dalam
a.
Pembukaan: 10 cm
b.
Effecement : 100%
c.
KK : utuh
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : kepala
f.
POD : UUK
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala II
|
Lakukan
pertolongan persalinan kala II (melahirkan bayi)
|
|
RENCANA TINDAKAN KALA II
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
Jum’at,
23 januari 2015 jam 08.05 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala II
|
Dalam
waktu ≤ 2 jam diharapkan :
1.
Kondisi fisik ibu normal ditandai dengan :
a.
KU :baik
b.
Nadi normal :80-90x/menit
2.
Kondisi obstetri ibu normal ditandai dengan :
a.
TFU
b.
His 4-5x dalam 10 menit lama 45 detik Fundal
dominan
c.
DJJ
d.
PPV
3.
Terpenuhi kebutuhan nutrisi
4.
Terpenuhi penerimaan diri terhadap proses
persalinan ditandai dengan penurunan kegelisahan dan ketakutan
5.
Terpenuhi kebutuhan posisi meneran
6.
Bayi sudah lahir normal ditandai dengan :
a.
Bayi menangis kuat
b.
Warna kulit kemerahan
c.
Gerak atau tonus otot aktif
7.
Setelah bayi lahir diharapkan kondisi fisik ibu
normal ditandai dengan
a.
KU baik
b.
TD : 100-130/70-80 mmHg
c.
N : 60 – 90 x/menit
d.
S : 36 oC – 37,5oC
e.
RR: 16-24x/menit
8.
Setelah bayi lahir diharapkan kondisi obstetri ibu
normal ditandai :
a.
His kuat
b.
TFU setinggi pusat
c.
PPV: ≤100 ml
|
1.
Lakukan
pemeriksaan fisik KU, nadi
2.
Lakukan pemeriksaan dan observasi obstetri ibu
a.
TFU
b.
His
c.
DJJ
d.
PPV
3.
Beri makanan dan minuman bila tidak ada his
4.
Hadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi Ny.
H
5.
Anjurkan dan atur posisi ibu untuk posisi meneran
6.
Lakukan pertolongan persalinan bayi
7.
Lakukan pemeriksaan fisik pada ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
|
Setelah
dilakukan tindakan diharapkan
DS
:
1.
Ibu senang atas kelahiran bayi
2.
Ibu lega karena bayinya sudah lahir
DO
:
1.
Pemeriksaan fisik ibu meliputi KU,N dalam batas
normal
2.
Pemeriksaan obstetri ibu meliputi his dan PPV
dalam bats normal.
3.
Ibu makan dan minum jika tidak ada his
4.
Suami mendampingi ibu
5.
Posisi melahirkan ibu litotomi
6.
Bayi lahir spontan dan normal
7.
Setelah bayi lahir kondisi fisik ibu meliputi KU,
TD, N, S, RR dalam batas normal
8.
Setelah bayi lahir kondisi obstetri ibu meliputi
his, TFU, PPV, dalam batas normal.
|
PELAKSANAAN TINDAKAN KALA II
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi tindakan
|
Paraf
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
08.10 WIB
Jam
08.20 WIB
Jam
08.35 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala II
|
1.
Melakukan pemeriksaan fisik KU, N, S, RR, TD
2.
Melakukan pemeriksaan dan obstetri ibu
a.
His
b.
DJJ
c.
PPV
3.
Memberikan makan dan minum bila tidak ada his
4.
Menghadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi
Ny. Q
5.
Menganjurkan ibu posisi meneran yang baik
6.
Mengatur posisi ibu
7.
Memimpin ibu untuk meneran bila ada his
8.
Melakukan perolongan persalinan bayi
9.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
10.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
His
b.
TFU
c.
PPV
|
Jam
08.15 WIB
DS
:
1.
Ibu mengeluh kenceng-kencengnya bertambah sering
2.
Ibu ingin meneran
DO
:
1.
KU baik
2.
Nadi : 88 x/menit
DS
: -
DO
:
1.
His 4-5x dalam 10 menit lama 45 detik
2.
DJJ : 138 x/menit
3.
PPV : lendir darah bertambah
DS
: -
DO
:
Ibu
makan 2 sendok dan minum ½ gelas disaat tidak ada his
DS
:-
DO:
Suami
mendampingi ibu
DS
: -
DO
:
1.
Ibu mengetahui posisi-posisi meneran
2.
Ibu memilih posisi setengah duduk
DS
: -
DO
:
Posisi
litotomi
DS
:
ibu
ingin meneran
DO
:
Ibu
meneran saat ada his bila tidak ada his ibu istirahat
Jam
08.30 WIB
DS
:
Ibu
senang dan lega karena bayinya lahir normal
DO
:
Bayi
lahir spontan dan normal ditandai
1.
Bayi menagis
2.
Warna kulit merah
3.
Gerak aktif
Jam
08.40 WIB
DS
: -
DO
:
1.
KU baik
2.
TD: 110/70 mmHg
3.
N :80 x/menit
4.
RR: 24 x/menit
5.
S :36oC
DS
: -
DO
:
a.
His : kuat
b.
TFU : setinggi pusat
c.
PPV : 70 ml
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
|||
Jum’at,
23 januari 2015
jam
08.30 WIB
|
Ny. H umur 18 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu,
janin tunggal hidup intra uteri, punggung kiri, letak kepala, inpartu kala II
|
1.
Ibu merasa perutnya bertambah kencang
2.
Ibu ingin meneran
3.
Ibu senang dan lega karena bayinya lahir normal
|
Jam
08.30 WIB
1.
Bayi lahir spontan dan normal ditandai
a.
Bayi menagis kuat
b.
Warna kulit merah
c.
Gerak aktif
2.
Setelah melahirkan kondisi fisik normal ditandai :
a.
KU baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N : 80 x/menit
d.
RR : 24 x/menit
e.
S : 360 C
3.
Setelah melahirkan kondisi obstetri ibu normal
ditandai
a.
His kuat
b.
TFU setinggi pusat
c.
PPV 70 ml
|
Ny.
H umur 18 tahun P1A0 inpartu kala III partus normal
|
Lakukan
pertolongan persalinan kala III
|
|
RENCANA TINDAKAN KALA III
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
08.30-09.00 WIB
|
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala III
|
Dalam
waktu ≤ 30 menit diharapkan :
1.
plasenta lepas dari implantasinya ditandai
a.
uterus globuler
b.
tali pusat bertambah panjang
c.
adanya semburan darah
2.
plasenta lahir spontan dan lengkap ditandai :
a.
jumlah kontiledon 16-20
b.
selaput korion amnion utuh
c.
panjang tali pusat 30-60 cm
d.
berat ≤ 500 gram
e.
tebal : 2 cm
f.
insersi tali pusat : sentralis, lateralis,
marginalis
g.
terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
3.
setelah plasenta lahir kondisi fisik ibu normal
ditandai :
a.
KU: baik
b.
TD : 100-130/70-80 mmHg
c.
N : 60 – 90 x/menit
d.
S : 36 oC – 37,5oC
e.
RR: 16-24x/menit
4.
setelah plasenta lahir kondisi obstetri normal ditandai :
a.
adanya kontraksi
b.
tidak ada laserasi jalan lahir
c.
perdarahan : 50 cc
d.
TFU 2-3 jari dibawah tali pusat
|
1.1.pastikan janin
tunggal
1.2.suntik
oksitosin 10 IU pada paha ibu dengan
IM
2.
lakukan PTT dan lahirkan plasenta
3.
lakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
S
e.
RR
4.
lakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
kontraksi
b.
laserasi jalan lahir
c.
perdarahan
d.
TFU
5.
Anjurkan ibu dan keluarga cara memasase perut
|
Setelah
dilakukan tindakan diharapkan :
DS
:
Ibu
merasa senang dan nyaman
DO
:
1.
Adanya tanda – tanda pelepasan plasenta
2.
Plasenta lahir spontan dan lengkap
3.
Pemeriksaan fisik ibu meliputi : KU, TD, N, S, RR
dalam batas normal
4.
Pemeriksaan obstetric ibu meliputi kontraksi,
laserasi, perdarahan, TFU dalam batas normal
|
PELAKSANAAN
TINDAKAN KALA III
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi tindakan
|
Paraf
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
08.33 WIB
Jam
08.40 WIB
Jam
08.50 WIB
|
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala III
|
1.
Memastikan janin tunggal
2.
Menyuntikan oksitosin 10 IU pada paha ibu dengan
IM
3.
Melakukan peregangan tali pusat dan melahirkan
plasenta dengan dorsocranial
4.
Melakukan pemeriksaan fisik meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
5.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
kontraksi
b.
laserasi jalan lahir
c.
perdarahan
d.
TFU
6.
Mengajarkan ibu dan keluarga cara memasase perut
|
Jam
08.35 WIB
DS
:
Ibu
mengatakan perutnya masih terasa mules
DO
:
1.
Janin tunggal
2.
Oksitosin disuntikan kepaha ibu setelah bayi lahir
Jam 08.45 WIB
DS : -
DO :
1.
Plasenta lepas dari implantasinya nampak semburan
darah, tali pusat bertambah panjang, uterus globuler
2.
Plasenta lahir spontan normal dan lengkap
a.
jumlah kontiledon 18
b.
panjang tali pusat 60 cm
c.
berat 500 gram
d.
tebal 2 cm
e.
laserasi tali pusat : sentralis
f.
terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
Jam 09.00 WIB
DS : -
DO :
1.
KU : baik
2.
TD : 110/70 mmHg
3.
N : 80x/menit
4.
RR : 24x/menit
5.
S : 36°C
DS : -
DO :
1.
kontraksi uterus ada
2.
ada laserasi jalan lahir
3.
perdarahan 50 cc
4.
TFU 2 jari dibawah pusat
DS : -
DO :Ibu bisa melakukan memasase pada
perutnya
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
Diagnosa Kebidanan
|
Hari, Tanggal, Jam
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
|||
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala III
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
09.00 WIB
|
Ibu
mengatakan perutnya masih terasa mules
|
1.
Janin tunggal
2.
oksitosin disuntikan kepaha kanan ibu setelah bayi
lahir
3.
jam 08.45 wib plasenta lahir spontan dan lengkap
ditandai :
a.
jumlah kontiledon 18
b.
selaput korion amnion utuh
c.
panjang tali pusat 60 cm
d.
berat 500 gram
e.
tebal 2 cm
f.
insersi tali pusat
: sentralis
g.
terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
4.
konsisi fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD :120/80 mmHg
c.
N : 84x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
S : 36,6°C
5.
kondisi obstetri ibu meliputi :
a.
kontraksi uterus ada
b.
tidak ada laserasi pada jalan lahir
c.
perdarahan 50 cc
d.
TFU 2 jari dibawah pusat
6.
ibu melakukan masase pada perutnya
|
Ny.
H umur 18 tahun P1A0 inpartu kala IV partus normal
|
Lakukan
pemantauan kala IV
|
|
RENCANA TINDAKAN KALA IV
Hari, Tanggal, dan Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
09.00-11.00 WIB
|
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala IV
|
Dalam
waktu 2 jam diharapkan :
1.
Kondisi fisik ibu normal ditandai dengan :
a.
KU : baik
b.
TD : 100-130/70-80 mmHg
c.
N : 80-90x/menit
d.
RR : 16-24 x/menit
e.
Suhu : 360c – 37,50c
2.
Kondisi obstetri ibu noraml ditandai dengan :
a.
TFU : 2-3 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : ≤ 100 cc
c.
Kontraksi uterus : keras
3.
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi
4.
Terpenuhinya kebutuhan eliminasi
5.
Terpenuhinya kebutuhan mobilisasi dini
|
1.
Lakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
2.
Lakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu :
a.
TFU
b.
PPV
c.
Kontraksi
3.
Anjurkan ibu untuk makan diet TKTP
4.
Anjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
5.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini (miring kiri,
gerakan kaki)
|
DS
:
Ibu
tidak ada keluhan
DO
:
1.
kondisi fisik ibu yang meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N : 80x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
S : 36,60c
2.
kondisi obstetri ibu yang meliputi
a.
TFU : 2-3 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi : keras
3.
ibu makan
porsi sedang, habis
4.
ibu mengeluarkan kencing ±150 cc
5.
ibu tidur miring kiri dan menggerak gerakkan kaki
|
PELAKSANAAN TINDAKAN KALA IV
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi Tindakan
|
Paraf
|
Jum’at,
23 januari 2015
jam
09.00 WIB
Jam
09.15 WIB
Jam
09. 30 WIB
Jam
09.45 WIB
Jam
10.15 WIB
Jam
10.45 WIB
|
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala IV
|
1.
Melakukan pemeriksaanfisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
2.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu
a.
TFU
b.
Perdarahaan
c.
Kontraksi uterus
3.
Menganjurkan ibu untuk makan
4.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
5.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
6.
Melakukan pemerisaan obstetrik dan pemantauan pada
ibu :
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
7.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
8.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
9.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu :
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi Uterus
10.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
11.
Mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini (miring ke
kiri, gerakkan kaki)
12.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
13.
Melakukan pemeriksaan obstetrik dan pemantauan
pada ibu :
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
14.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
15.
Menganjurkan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
16.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu :
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
17.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
18.
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi (miring ke kiri,
gerakkan kaki )
19.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
20.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
21.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
|
Jam
: 09.05 WIB
DS
:-
DO
:
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 120/80 mmHg
c.
N : 80x/menit
d.
RR : 24x/menit
e.
Suhu : 36,60c
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi uterus : baik ( keras )
3.
Kandung kemih kosong
4.
Ibu makan porsi sedang habis, minum air putih 100 cc
Jam
: 09.20 WIB
DS
:-
DO
:
1.
hasil pemeriksaan ibu meeliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N : 88x/meniit
d.
RR : 20x/menit
e.
Suhu: 360 C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi uterus : baik (keras)
3.
Kandung kemih kosong
Jam
09.35 WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD :100/70 mmHg
c.
N :88x/menit
d.
RR :20x/menit
e.
Suhu: 36,50 C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi iterus baik (keras)
3.
Kandung kemih kosong
4.
Ibu tidur miring kiri serta menggerakkan kakinya
Jam
09.50 WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 100/70 mmHg
c.
N : 88x/menit
d.
RR: 20x/menit
f.
Suhu: 36,30 C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 5 cc
c.
Kontraksi uterus :baik (keras)
3.
Kandung kemih kosong
Jam
10.25 WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 100/70 mmHg
c.
N : 80x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
S : 35,30 C
2.Hasil
pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi uterus : baik (keras)
3.
Produksi urin 50 ml
4.
Ibu tidur miring kiri serta menggerakkan kakinya.
Jam
10.55 WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N : 80x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
S: 36,60 C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu :
a.
TFU : 3 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 50 cc
c.
Kontraksi uterus : baik (keras)
3.
Kandung kemih kosong
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
Hari, tanggal, jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Hasil
|
Paraf
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
|||
Jum’at,
23 januari 2015
jam
11.00 WIB
|
Ny.
H Umur 18 Tahun P1A0 Inpartu Kala IV
|
Tidak
ada keluhan
|
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU : baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N : 80x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
Suhu: 36,60 C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu
:
a.
TFU : 3 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan 50 cc
c.
Kontraksi uterus : baik (keras)
3.
Kandung kemih kosong
|
Ny.
H umur 18 tahun P1A0 2 jam post partum
|
Lakukan
kunjungan nifas
|
|
No comments:
Post a Comment