KASUS
Ny. I., umur 25 th, pekerjaan
Wiraswasta, Suku bangsa jawa, Agama Islam, P1A0, melahirkan
anak pertamanya 3 hari yang lalu di
dukun. Nama suami Tn. T, umur 28 tahun, pekerjaan swasta, Agama Islam, alamat
Ds. Makmur. Persalinan ditolong dukun berlangsung secara spontan pada pukul
16.00 WIB pada usia kehamilan 39 minggu, ketuban pecah secara spontan, plasenta
lahir lengkap. Persalinan berlangsung selama 24 jam. Ny. I tidak sedang dan
tidak pernah menderita sakit seperti batuk dalam waktu yang lama, dan tidak
mengalami sesak nafas. Ny. I dan keluarga tidak pernah menderita sakit seperti
batuk dalam waktu yang lama, dan sakit gula.
Selama hamil, ibu tidak mengalami
keluhan, periksa di Bidan 4 kali, mendapatkan imunisasi TT 2 kali. Tidak ada
gangguan pola makan selama hamil, makan 3 x sehari dengan porsi berupa nasi,
sayur, ikan dan diselingi cemilan. Minum air putih, susu, teh sebanyak 8 gelas
per hari. Berkemih 4x sehari warna kuning jernih, bau khas. BAB 1x sehari
dengan konsistensi lembek, bau khas. Istirahat 8 jam perhari dengan kualitas
tidur baik. Sehari-hari Ny. I bekerja sebagai pedagang dan membersihkan rumah
setelah pulang dari pasar. Selama hamil Ny. I mandi 2x sehari, keramas 2 hari
sekali, gosok gigi 2x sehari. Ibu menyempatkan pergi jalan-jalan 1 bulan
sekali. Tidak ada gangguan hubungan seksual, 3x seminggu. Ini adalah pernikahan
yang pertama, menikah pada usia 19 tahun. Ibu menstruasi pertama kali usia 15
tahun, lamanya 5 hari, warna merah, siklus teratur 30 hari, 3x ganti pembalut
sehari, tidak ada keluhan selama menstruasi.
Bayi dirawat dalam ruang yang sama
agar ibu lebih bisa mengungkapkan kasih sayangnya. 1 hari post partum, ibu
pulang dari puskesmas membawa Fe 40 tablet, analgetik bila perlu. PNC akan
dilakukan 5 hari post partum. Dalam 3 hari ini Ibu telah makan 3x/hari, tidak
mampu menghabiskan 1 porsi berupa nasi, sayur, lauk dan sepotong pepaya. Ibu
merasa tidak cukup nafsu makan. Ibu minum 4-5 gelas air tiap hari. Ibu berkemih 3x sehari warna kuning gelap,
bau khas. Ibu BAB 1 kali dengan konsistensi sedang. Istirahat 8 jam perhari
dengan kualitas tidur baik. Ibu cuti sejak 2 minggu terakhir s.d. 2,5 bulan
lagi. Selama nifas Ny. I mandi 2x sehari, keramas 1 kali, gosok gigi 2x sehari.
Ibu belum pernah ber-KB. Ibu aktif mengikuti kegiatan keagamaan misalnya
yasinan tiap minggu.
Keluarga sangat bahagia terlihat
dengan secara antusias keluarga berebut untuk menggendong bayinya. Rencananya,
ibu akan dibantu kakak iparnya dalam perawatan bayi (terutama saat ibu bekerja)
serta dibantu oleh suaminya dalam mengerjakan urusan rumah tangga. Ibu mengatakan
jika mengeluarkan banyak darah atau merasa demam harus segera periksa ke Bidan.
Ibu sekarang datang ke puskesmas karena demam yang dirasakan sejak 1 hari
postpartum sampai hari ini. Ibu juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah.
Ibu tidak nafsu makan.
Hasil
pemeriksaan sekarang :
Keadaan umum :
baik, kesadaran : composmentis, Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 96 x/mnt,
RR : 28 x/mnt, S : 38,80 C, Muka : tidak pucat, tidak oedem. Mata :
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada struma/kelenjar gondok, dan tidak ada
pembesaran vena jugularis. Dada : tidak ada tidak ada retraksi dinding dada.
Aksila : tidak ada benjolan. Mamae : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan saat di palpasi, Perut :
tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, limpa. Ibu tampak
kesakitan saat perut ditekan. Genetalia : tidak oedem, tidak varises, tidak ada
condiloma. Ekstremitas atas : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk. Ektremitas
bawah : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak
ada tanda kemerahan. Kulit : Observasi : warna sawo matang dan tidak ada parut
bekas luka. Palpasi : turgor kulit
normal. Muka : tidak ada chloasma gravidarum. Payudara : ASI sudah
keluar, belum banyak, putting menonjol. TFU 1 jari di bawah pusat, kandung
kemih kosong. Ibu mengeluarkan lochea hitam dan berbau sebanyak ¼ pembalut.
Tidak ada luka episiotomi, vulva tidak oedema, Anus : tidak ada hemorrhoid.
Soal;
Buat asuhan
kebidanan sesuai format ANA varney!
II.
RENCANA TINDAKAN
|
Hari, Tanggal, jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
|
Senin, 6 April 2015 jam 08.00 WIB
|
Ny.
I umur 25 tahun P1 A0 post
partum hari ke-3 dengan Endometritis
DS:
1. Ibu
bersalin pada 3 April 2015.
2. Ibu
mengatakan demam sejak 1 hari postpartum sampai hari ini(hari ke-3) dan
merasakan nyeri pada perut bagian bawah serta ibu tidak nafsu makan.
3. Persalinan
ditolong dukun
4. Persalinan
berlangsung 24 jam
5. Ibu
cuti bekerja selama 2,5 bulan
6. DO:
1.
KU: baik
2.
Kesadaran: composmentis
3.
Status emosional: stabil
4.
TD: 120/80 mmHg
5.
N: 96x/menit
6.
RR: 28x/menit
7.
S: 38,80C
8.
Wajah tidak oedem, tidak pucat
9.
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU
1 jari dibawah pusat
10.
Nyeri tekan pada abdomen
11.
Payudara : ASI sudah keluar,
belum banyak, putting menonjol.
12.
Mamae : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan saat di palpasi
13.
Ekstremitas
atas : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk.
Ektremitas bawah : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada
varises, tidak ada tanda kemerahan.
14.
Lochea hitam dan berbau sebanyak
¼ pembalut.
15.
Tidak ada luka episiotomi, vulva
tidak oedema
16.
Anus: tidak ada hemorroid
|
Setelah melakukan
tindakan dalam waktu 30 menit diharapkan:
1. Kondisi
ibu dalam keadaan normal yang ditandai dengan:
a) TD:100-130/60-90
mmHg
b) Nadi 60-90 x /menit
c) RR
: 16-24 x /menit
d) Suhu
: 36,5-37,50C
2. Fisik
: status present dalam batas normal
3. Obstetri
:
a) TFU: 2 jari bawah pusat
b) PPV
: lochea rubra,ganti pembalut 3x/hri
c) Kontraksi uterus baik
4. Ibu
mengetahui kondisinya
5. Masalah
demam ibu dapat teratasi
6. Masalah
nyeri perut ibu dapat teratasi
7. Ibu
mendapatkan Penanganan segera
8. Masalah
tidak nafsu makan ibu teratasi
9. Ibu
mengetahui Tanda-tanda bahaya masa nifas
10. Ibu
mengetahui tentang ASI Eksklusif
|
1. Lakukan
pemeriksaan TTV:
-
KU
-
Kesadaran
-
Status emosional
-
TD
-
Nadi
-
RR
-
Suhu
2. Lakukan
Pemeriksaan fisik
3. Lakukan
pemeriksaan obstetri
4. Jelaskan
pada ibu tentang kondisinya
5. Berikan
obat antipiretik: paracetamol 3x500 mg
6. Berikan
obat analgesik: Asam Mefenamat 3x250mg
7. Lakukan
Penanganan segera:
-
Lakukan Pemasangan infus : RL 40
TPM
-
Anjurkan rawat inap
-
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik: Ampicilin 4x400 mg
8. Berikan
KIE Kebutuhan gizi ibu nifas dan anjurkan ibu untuk mencoba menu baru yang
lebih variatif serta anjurkan ibu untuk perbanyak minum air putih minimal 8
gelas perhari
9. Berikan
KIE tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
10. Berikan
KIE tentang ASI Eksklusif
|
S:
1. Ibu
mengetahui kondisinya
2. Ibu
bersedia diberi penanganan segera
3. Ibu
bersedia dirawat inap
O:
-
TTV:
· KU:
baik
· Kesadaran:
composmentis
· Status
emosional: stabil
· TD:
120/80 mmHg
· N:
96x/menit
· RR:
28x/menit
· S:
38,80C
-
Kondisi fisik: Dalam batas normal
-
Kondisi Obstetri:
· Pemeriksaan
palpasi abdomen: TFU 1 jari dibawah pusat
· Wajah
tidak oedem, tidak pucat
· Nyeri
tekan pada abdomen
· Payudara
: ASI sudah keluar, belum banyak, putting menonjol.
· Mamae
: tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan saat di palpasi
· Ekstremitas
atas : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk. Ektremitas bawah : tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tanda
kemerahan.
· Lochea
hitam dan berbau sebanyak ¼ pembalut.
· Tidak
ada luka episiotomi, vulva tidak oedema
· Anus:
tidak ada hemorroid
|
III. PELAKSANAAN TINDAKAN
|
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi Tindakan
|
|
Senin,
6 April 2015 jam 08.02 WIB
Jam
08.05 WIB
Jam
08.10 WIB
Jam
08.13 WIB
Jam
08.15 WIB
Jam
08.16 WIB
Jam
08.17 WIB
Jam
08.23 WIB
Jam
08.26 WIB
Jam
08.30 WIB
|
Ny.
I umur 25 tahun P1 A0 post partum hari ke-3 dengan endometritis
|
1. Melakukan
pemeriksaan TTV:
-
KU
-
Kesadaran
-
Status emosional
-
TD
-
Nadi
-
RR
-
Suhu
2. Melakukan
Pemeriksaan fisik
3. Melakukan
pemeriksaan obstetri
4. Menjelaskan
pada ibu tentang kondisinya
5. Memberikan
obat antipiretik: paracetamol 3x500 mg
6. Memberikan
obat analgesik: Asam Mefenamat 3x250mg
7. Melakukan
Penanganan segera:
-
Lakukan Pemasangan infus : RL 40
TPM
-
Anjurkan rawat inap
-
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik: Ampicilin 4x400 mg
8. Memberikan
KIE Kebutuhan gizi ibu nifas dan anjurkan ibu untuk mencoba menu baru yang
lebih variatif serta anjurkan ibu untuk perbanyak minum air putih minimal 8
gelas perhari
9. Memberikan
KIE tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
10. Memberikan
KIE tentang ASI Eksklusif
|
S:
-
O:
- KU:
baik
- Kesadaran:
composmentis
- Status
emosional: stabil
- TD:
120/80 mmHg
- N:
96x/menit
- RR:28
x/menit
- S:
38,80C
S:
-
O:
Kondisi fisik dalam batas normal
S:
-
O:
- Pemeriksaan
palpasi abdomen: TFU 1 jari dibawah pusat
- Nyeri
tekan pada abdomen
- Lochea
hitam dan berbau sebanyak ¼ pembalut.
- Tidak
ada luka episiotomi, vulva tidak oedema
- Anus:
tidak ada hemorrhoid
- Payudara
: ASI sudah keluar, belum banyak, putting menonjol.
- Mamae
: tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan saat di palpasi
S:
-
O:
Ibu memperhatikan dengan baik saat dijelaskan tentang kondisinya
S:
Ibu bersedia menerima obat
O:
-
S:Ibu
bersedia menerima obat
O:
S:
- Ibu bersedia dipasang infus
-
Ibu bersedia dirrawat inap
O
: -
S:
-
O:
Ibu mengangguk saat dianjurkan mencoba menu baru yang lebih variatif
S:-
O:Ibu
memperhatikan dengan baik ketika diberikan KIE tanda-tanda bahaya masa nifas
S:-
O:Ibu
memperhatikan dengan baik ketika diberikan KIE ASI Eksklusif
|
|
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Evaluasi
|
|||
|
S
|
O
|
A
|
P
|
||
|
Senin,
6 April 2015 jam 08.30 WIB
|
Ny.
I umur 25 tahun P1 A0 post partum hari ke-3 dengan endometritis
|
-
Ibu mengetahui kondisinya
-
Ibu bersedia diberi penanganan
segera
-
Ibu bersedia menerima obat
-
Ibu bersedia dipasang infus
-
Ibu bersedia dirawat inap
|
-
TTV:
KU: baik
Kesadaran: composmentis
Status emosional: stabil
TD: 120/80 mmHg
N: 96x/menit
RR: 28x/menit
S: 38,80C
-
Kondisi fisik dalam batas normal
-
Pemeriksaan palpasi abdomen: TFU
1 jari dibawah pusat
-
Wajah tidak oedem, tidak pucat
-
Nyeri tekan pada abdomen
-
Payudara : ASI sudah keluar,
belum banyak, putting menonjol.
-
Mamae : tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan saat di palpasi
-
Ekstremitas atas : tidak ada
gangguan/ kelainan bentuk. Ektremitas bawah : tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada tanda kemerahan.
-
Lochea hitam dan berbau sebanyak
¼ pembalut.
-
Tidak ada luka episiotomi, vulva
tidak oedema
-
Anus: tidak ada hemorroid
-
Ibu memperhatikan dengan baik
saat dijelaskan tentang kondisinya
-
Ibu mengangguk saat dianjurkan
mencoba menu baru yang lebih variatif
-
Ibu memperhatikan dengan baik
ketika diberikan KIE tanda-tanda bahaya masa nifas
-
Ibu memperhatikan dengan baik
ketika diberikan KIE ASI Eksklusif
|
Ny.
I umur 25 tahun P1 A0 post partum hari ke-3 dengan endometritis
|
Lanjutkan rawat inap
|
