A. PENGERTIAN
1. Persalinan adalah pengeluaran
hasil konsepsi yang dapat hidup di dunia luar kandungan melalui jalan lahir
atau jalan lain disusun dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
dalam tubuh ibu (DepKes RI, 2010).
2. Persalinan adalah proses
dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu (JNPK-KR,
2008)
3. Persalinan spontan adalah
persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan
lahir.
B. PENYEBAB Persalinan
1. Hormonal
a.
Penurunan Progesteron
Fungsi plasenta menurun yang disebabkan oleh penurunan kadar progesteron
dan estrogen menurun mendadak. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga
otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin akibatnya otot rahim mulai
berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. Nutrisi
janin dari plasenta berkurang. Hal ini juga didukung oleh kenyataa bahwa
menstruasi terjadi berulang setiap 4 minggu dan persalinan biasanya mulai pada
sekitar minggu ke 40 atau 10 siklus menstruasi.
b. Teori oksitosin internal
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
c. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur hamil 15 minggu, yang
dikeluarkan oleh desidual dan prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu
terjadinya persalinan
2. Tekanan pada ganglion servikale
Ganglion pleksus
Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan
beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi. Takanan bagian janin pada cervik dan segmen
bawah rahim, demikian pula pada flexus nervosus disekitar cervix dan vagina,
merangsang permulaan persalinan.
3. Stresor
Peningkatan
beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen
mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi
pencetus rangsangan untuk proses persalinan
4. Teori peregangan
Otot rahim
mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu, hingga uterus teregang
maksimal. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat dimulai. Seperti pada pasien hydramnion dan gemelli, persalinan sering terjadi lebih cepat.
5. Teori hipotalamus-pituitari
dan glndula suprarenal
Teori ini
menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan
persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini di kemukakan oleh
Linggin 1973.
C.
FAKTOR
YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN
1.
Passage
(jalan lahir) terdiri dari : jalan lahir, panggul, dan otot-otot dasar panggul
2.
Power :
Terdiri dari his dan tenaga mengejan
3.
Passanger :
terdiri dari janin, air ketuban dan
plasenta
4.
Respon
psikologis
5.
Penolong
D.
TANDA DAN GEJALA
1. Gejala Awal Persalinan
a. Lightening, terjadi 2-3 minggu sebelumnya dan
merupakan penyebab munculnya sensasi subjektif ibu hamil ketika janin mulai menempati segmen bawah rahin
b. Engagement 2-3 minggu sebelum kehamilan cukup bulan
pada kehamilan.
c. Sekresi vagina bertambah banyak.
d. Turunnya berat badan oleh karena ekskresi cairan
tubuh.
e. Sumbat lender dikeluarkan dari cervix
f. Ada lendir darah (blood show)
g. Cervix menjadi lunak dan datar.
h. Nyeri pinggang yang terus menerus.
i. Terjadi his palsu dengan bermacam-macam frekuensi.
2. Tanda Persalinan
a. Timbulnya his.
1) Kekuatan his makin sering
terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. His persalinan
mempunyai sifat :
2) Pinggang terasa sakit yang
menjalar ke dapan
3) Sifatnya teratur, interval
makin pendek, dan kekuatannya makin besar
4) Mempunyai pengaruh terhadap
perubahan serviks
5)
Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah
b. Terjadi pengeluaran pervaginam
pembawa tanda awal persalinan.
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan.
Pendataran menyebabkan terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah
pecah
2) Pengeluaran lendir bercampur darah
c. Pembukaan servik menyebabkan
lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Pengeluaran cairan. Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang
menimbulkan pengeluaran caiaran. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.
d. Pada pemeriksaan dalam
dijumpai perubahan serviks :
1) Perlunakan serviks
2) Pendataran serviks
3) Terjadinya pembukaan serviks
E. TAHAP PERSALINAN
1. Persalinan Kala I
Di mulai
dari timbulnya his dan wanita mengeluarkan lendir yang bercampur darah (blood
show) sampai dengan pembukaan lengkap (10 cm)
a. Proses kala I
Proses kala I terbagi
dalam 2 fase yaitu :
1) Fase Laten
Berlangsung
selama 8 jam, servik membuka sampai 3 cm.
2) Fase Aktif.
a) Fase akselerasi, pembukaan 3 – 4 cm. (dalam waktu
2 jam)
b) Fase dilatasi maksimal, pembukaan 4-9 cm (berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung sangat cepat).
c) Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap (pembukaan menjadi lambat, berlangsung dalam waktu 2 jam).
b. Lama kala I
Berdasarkan
survey Friedman :
1) Primigravida : berlangsung
12 jam. Dengan perhitungan pembukaan primigravida 1cm/jam
2) Multigravida sekitar 8 jam.
Pada
multigravida 2 cm/jam.
Dengan penghitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan
c. His
Pada kala I
his belum begitu kuat, yaitu 10 – 15 menit. Lambat laun his bertambah kuat,
intervalnya menjadi pendek, kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih lama. Lendir bertambah banyak bercampur darah.
d. Yang harus diperhatikan pada kala I
1) Persalinan
Perhatikan tanda dan gejala sebagai berikut :
a)
Kontraksi uterus, tidak progresif – teratur
b) Kecepatan pembukaan serviks
kurangdari atau sama dengan 1 cm/jam.
c) Serviks tidak dipenuhi bagian
bawah janin.
2) Kondisi ibu
Perhatikan kondisi ibu dengan seksama:
a) Denyut nadi (adakah
peningkatan selama proses persalinan dan saat pasien datang). Jika terjadi peningkatan
deyut nadi, petugas perlu mecurigai adanya keadaan dehydrasi atau ibu
benar-benar mengalami kesakitan yang amat sangat.
b) Penurunan tekanan darah. Jika
terjadi penurunan tekanan darah, kaji apakah ada proses perdarahan yang
terjadi.
c) Aseton urin.
Jika ditemukan kadar aseton dalam urine ibu, maka petugas wajib mencurigai
kemungkinan keadaan kurangnya asupan nutrisi. Maka petugas segera melaporkan
keadaa ini segera dikolaborasikan kepada dokter penanggung jawab agar pasien
segera mendapatkan bantuan berupa pemberian cairan infuse dextrose seccara
intra vena. Bila memang diperlukan.
3) Kondisi bayi
a) Lakukan pemeriksaan Denyut
jantung janin. Bila ditemukan jumlah frekuensi DJJ < 100 atau >180
kali/menit, maka petugas wajib mencurigai adanya kemungkinan gawat janin.
b) Kaji posisi janin. Jika bayi
dalam posisi selain oksiput anterior dengan fleksi sempurna, maka curigai
adanya mall posisi/malpresentasi janin.
e. Hal-hal yang tidak perlu
dilakkan pada kala I
1) Kateterisasi kandung kemih
rutin: dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Lakukan hanya jika ada
indikasi.
2) Posisi terlentang: dapat
mengurangi detak jantung dan penurunan aliran darah uterus sehingga kontraksi
melemah
3) Mendorong abdomen: menyakitkan
bagi ibu, meningkatkan risiko ruptura uteri
4) Mengedan sebelum pembukaan
serviks lengkap: dapat menyebabkan edema dan/atau laserasi serviks
5) Enema
6) Pencukuran rambut pubis
7) Membersihkan vagina dengan
antiseptik selama persalinan
2. Persalinan Kala II (Pengeluaran
janin)
Kala II
persalinan adalah masa pembukaan lengkap sampai dengan lahirnya bayi. Disebut juga kala pengeluaran atau keluarnya bayi dari
uterus melalui vagina.
a. Perubahan yang terjadi pada kala II
:
1) Kontraksi uterus/his
a) Lebih kuat, amplitudo 40 – 60 mmHg.
b) Lebih lama, 50-60 detik untuk satu
his.
c) Lebih sering, lebih dari 3 kali
dalam 10 menit.
2) Fetus.
Penyaluran
O2 pada plasenta akan berkurang. Hal ini dapat
menyebabkan :
a) Hipoksia
b) DJJ tidak teratur
c) Kepala masuk rongga panggul, dasar
panggul tertekan, sehingga timbul refleks mengedan.
3) Otot penyokong kala II
Karena ibu
mengedan, maka otot-otot pada dinding perut akan berkontraksi. Mengedan optimal
dilakukan dengan cara :
a) Paha ditarik dekat lutut
b) Badan fleksi
c) Dagu menyentuh dada
d) Gigi bertemu gigi
e) Tidak mengeluarkan suara
4) Dasar panggul / organ panggul :
a) Vagina menjadi lebih luas
b) Otot-otot dasar panggul meregang
c) Kandung kemih terdorong ke arah
pubis
d) Uretra teregang
e) Rectum tertekan
b. Gejala utama kala II/ pengeluaran janin
1) His. Setiap his datang, maka akan
timbul rasa ingin BAB dan
kesakitan pada ibu. His Semakin kuat dengan interval 2-3 menit dengan durasi
50-100 detik. Kekuatan his
dan mengejan lebih mampu mendorong
kepala janin sehingga terjadi kepala
membuka pintu dan meningkatkan reflek
mengedan.
2) Anus tertekan. Timbul akibar
keberadaan kepala janin didasar panggul,
sehingga menekan permukaan anus, dan anuspun tampak tertekan dari luar.
3) Perinium menonjol. Hal ini
ditimbulkan oleh proses penurunan bagian terendah janin melewati pintu bawah
panggul dan menekan perineum.
3. Persalinan kala III (Pelepasan Plasenta)
Setelah kala
kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit dengan lahir sudah mulai pelepasan
plasenta pada lapisan karena sifat kontraksi. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan
memperhatikan tanda-tanda dibawah ini :
a.
Uterus
menjadi bundar
b. Uterus terdorong keatas, plasenta
dilepas ke segmen bawah rahim
c. Tali pusat bertambah panjang
d. Terjadi perdarahan
4. Persalinan Kala IV (Pengawasan)
Kala IV adalah kala pengawasa yang dimaksudkan untuk melakukan
pengawasan (observasi) karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada
2 jam setelah persalinan. Observasi yang dilakukan berupa
pengawasan dan pemeriksaan terhadap :
a. Tingkat kesadaran penderita
b. Kontraksi uterus
c. Pemeriksaan vital sign
d.
Terjadinya
perdarahan (normal) jika tidak melebihi (400-500 cc)
F.
KEMAJUAN
PERSALINAN
Kemajuan persalinan ditentukan oleh :
1. Meningkatnya
intensitas, frekuensi dan durasi kontraksi uterus ( his ) yang diperoleh
melalui palpasi abdomen , pemasangan transduser eksterna; atau insersi kateter
intra uterin
2. Dilatasi
servik
3. Pendataran servik
G.
MEKANISME
PERSALINAN
Mekanisme persalinan yang kita kenal sekarang pertama
kali diuraikan oleh William Smelline
diabad ke depalan belas. Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan
lewatnya janin melalui panggul ibu.
Mekaisme persalinan pasa presentasi kepala dapat
dijabar dengan urutan proses sebagai berikut:
1. Pada
presentasi kepala, kepala melintang pada pintu atas panggul dengan oksiput
kiri. Sebelum Engagemen terjadi Asinklitismus, dimana bagian terendah janin
adalah os parietalis.
2. Bila yang
menjadi bagian terendah adalah os parietalis anterior disebut asinklitismus
anterior.
3. Pada awal
persalinan sikap janin dalam keadaan flexi namun leher masih belum fleksi
sempurna sehingga diameter terendah adalah diameter fronto oksipitalis.
Dengan
semakin majnya persalina, maka flexi kepala semakin bertambah. Leher sudah
flexi sempurna sehingga diameter terendah adalah Sub oksipito bregmatik.
Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas. Uraian berikut ini adalah untk kedudukan UUK
kiri depan.
1. Penurunan
(Engagement)
Engagemen adalah desensus dari diameter terendah
kepala janin melalui PAP. Bagian terendah kepala adalah vertex, berada setinggi
Spina Ischiadica.
Turunnya kapala dapat dibagi dalam :
a. Masuknya
kepala dalam pintu atas panggul.
1) Masuknya
kepala pada pintu atas pangul pada primigravida terjadi pada bulan terakhir
kehamilan, tetapi pada multigravida baru terjadi pada permulaan persalinan.
Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan.
2) Kalau
sutura sagitalis terdapat di tengah – tengah jalan lahir, ialah tepat di antara
symphysis dan promontorium, maka dikatakan kepala dalam “ synclitismus “.
3) Jika
sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphysis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka “ asynclitismus “.
4) Jika
sutura sagitalis mendekati symphysis dan os parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan “ asynclitismus anterior “ dan Jika sutura sagitalis
mendekati promontorium dan os parietal depan lebih rendah dari os parietal
belakang “ asynclitismus posterior “
b. Majunya
Kepala
Pada primigravida majunya kepala terjadi pada kala II,
sedangkan pada multigravida majunya kepala dan masuknya kepala terjadi
bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala ialah :
1. Tekanan
cairan intrauterine.
2. Tekanan
langsung oleh fundus pada bokong
3. Kekuatan
mengejan
4. Melurusnya
badan anak oleh perubahan bentuk rahim.
Penurunan yang meliputi Engagement pada diameter oblique kanan panggul.
Berlangsung terus menerus selama persalinan normal pada waktu janin melalui
jalan lahir. Gerakan gerakan lainnya menyertai peurunan ini. Pada primigravida
sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yag jelas. Namun jika ada disproporsi
dan segmen bawah rahim sudah terbentuk dengan baik.
Pada multipara penuruan kepala tidak akan terjadi
sampai persalinan betul-betul berjalan baik. Penurunan disebabkan oleh karena
tekanan kontraksi uterus ke bawah, dan pada kala II dibantu oleh daya meneran
ibu dan sedikit oleh gaya berat.
2. Flexi
Sebelum persalinan dimulai sudah terjadi flexi sebagian
oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Desensus berlanjut
dan oksiput berputar dalam rongga panggul kearah depan – menjadi diameter obliq
kanan sehingga oksiput bergerak kearah depan ke foramen obturatum kiri.
Sehingga ubun-ubun kecil menjadi kiri depan. Posisi ubun-ubun kiri depan
sebagain disebabkan oleh adanya colon sigmoid pada kuadran kiri posterior
paggul. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya flexi.
Occiput turun mendahului sinsiput, UUk lebih rendah daripada bregma, dan dagu
janin mendekati dadanya. Biasanya ini
terjadi di PAP, tetapi mugkin pula baru sempurna setelah bagian terendah
mencapai dasar panggul.
Efek daripada flexi adalah untuk merubah diameter
terendah daripada occipitofrontalis (11.0 cm).
menjadi sub occipito breghmatica (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih
bulat. Oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin
ketat, pengurangan 1,5 cm diameter terendah.
3. Putaran
paksi dalam
Sebagian besar
panggul mempunyai PAP yang berbentuk oval melintang. Daimeter
anteroposterior PTP sedikit lebih panjang daripada diameter transversa. PBP
berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin
harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. Karenanya kepala janin yang
masuk PAP pada diameter transversa atau oblique harus berputar kearah diameter
anteroposterior supaya dapat lahir.
Paksi dalam terjadi sempurna ketika kepala mencapai
dasar panggul atau segera sesudahnya. Putaran paksi dalam yang awal sering terjadi
pada multipara dan pada pasien-pasien dengan kontraksi uterus yang efisien.
Umumnya putaran paksi dalam terjadi pada kala II. Desensus berlanjut da oksiput
mencapai dasar panggul.
Oksiput berputar kedepan. Bagia janin yang pertama
kali menyentuh dasar panggul mengalami pemutaran ke anterior pada gerakan
putaran paksi dalam. Rotasi sejauh 45 derajat dari posisi oblique disebut
sebagai Rotasi anterior atau pemutaran pendek.Inilah yang maksud dengan putaran
paksi dalam.
4. Extensi
Pada dasarnya disebabkan oleh dua kekuatan :
a. Kontraksi
uterus yang menimbulkan tekanan kebawah
b. Dasar
panggul yang memberikan tahanan
Perlu diperhatikan bahwa dinding depan panggul (pubis)
panjangnya hanya 4 cm-5 cm sedangkan dinding belakang (sacrum) 10 -15 cm.
Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada
occiput. Dengan demikian turunnya kepala
terjadilah penonjolan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu
(crowning). Occiput lewat melalui PAP pelan-pelan dan tengkuk menjadi titik
putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses extensi yang cepat sinsiput
menelurus sepanjang sacrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi,hidung,
mulut dan dagu melalui perineum.
Desensus dan persalinan kepala menyebabkan masuknya
bahu kedalam rongga panggul. Saat lahir kepala dalam posisi oblique dari garis
bahu. Diameter Bi sacromial adalah jarak antara prosesus acromion (11 cm).
5. Restitusi
Restitusi adalah berputarnya kepala bayi pada posisi
natural untuk menyesuaikan dengan bahu. Desensus berlanjut da bahu berputar
agar diameter bi sacromial berada pada posisi sntero posterior di PBP. Pada
waktu kepala mencapai dasar panggul maka bahu memasuki panggul. Oleh karena
panggul tetap berada pada diameter oblique sedangkan kepala berputar kedepan,
maka leher berputar.
Begitu kepala dilahirkan dan bebas dari panggul maka
leher berputar kembali dan kepala mengadakan restitusi kembali 45° (OA
menjadi LOA) sehingga hubunganya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul
menjadi normal kembali.
6. Putara
paksi luar
Desensus berlanjut dan bahu berputar agar diameter
bisacromial berada pada posisi antero posterior di PBP. Gerakan desensus dan
rotasi ini menyebabkan pemutaran kepala sehingga oksiput berada didekat paha
kiri ibu. Bahu depan sekarang berada dibawah simpisis dan degan gerakan latero
fleksi, lahirlan bahu posterior dan seluruh tbh akan lahir.
Secara singkat dapat disimpulkan bahwa selama proses
persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul
H. TATALAKSANA
Pertolongan persalinan Spontan
1. Tatalaksana
kala I
a. Beri
dukungan dan dengarkan keluhan ibu
b. Menerima
pasien dengan keluarga dengan sopan dan ramah.
c. Menanyakan
kartu pemeriksaan, mengambil dan menganalisa kartu ibu.
d. Menanyakan
tentang tanda-tanda persalinan dan keluhan yang ibu rasakan.
e. Mempersiapkan
tempat persalinan yang aman dan nyaman.
f. Menyiapkan
status dan alat tulis.
g. Menyiapkan
tempat duduk untuk observasi disebelah kanan pasien.
h. Mengosongkan
kandung kemih pasien
i.
Menanyakan kepada pasien kapan terakhir buang air
besar dan mempersilahkan pasien untuk menngosongkan rektum.
j.
Menggantikan pakaian pasien dengan pakaian yang sudah
disiapkan di tempat bersalin.
k. Jika ibu
tampak gelisah/kesakitan:
1) Biarkan
ia berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur sarankan untuk
miring kiri.
2) Biarkan
ia berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya
3) Anjurkan
suami atau keluarga memjiat punggung atau membasuh muka ibu
4) Ajari
teknik bernapas
l.
Jaga privasi ibu. Gunakan tirai penutup dan tidak
menghadirkan orang lain tanpa seizin ibu.
m. Izinkan
ibu untuk mandi atau membasuh kemaluannya setelah buang air kecil/besar
n. Jaga
kondisi ruangan sejuk. Untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir,
suhu ruangan minimal 250C dan semua pintu serta jendela harus tertutup.
o. Beri
minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi dan sarankan ibu berkemih sesering
mungkin.
p. Pantau
parameter berikut secara rutin dengan menggunakan partograf.
q. Lakukan
penilaian dan intervensi selama kala I
Tabel penilaian dan intervensi kala I persalinan
Parameter
|
Frekuensi pemeriksaan
|
|
Kala I
|
Kala II
|
|
Tekanan darah
|
Tiap 4 jam
|
Tiap 4 jam
|
Suhu
|
Tiap 4 jam
|
Tiap 2 jam
|
Nadi
|
Tiap 30-40 menit
|
Tiap 30-60 menit
|
Denyut jantung janin
|
Tiap 1 jam
|
Tiap 30 menit
|
Kontraksi uterus
|
Tiap 1 jam
|
Tiap 30 menit
|
Pembukaan servik
|
Tiap 4 jam
|
Tiap 4 jam
|
Penuruan kepala
|
Tiap 4 jam
|
Tiap 4 jam
|
Warna cairan ketuban
|
Tiap 4 jam
|
Tiap 4 jam
|
r.
Pasang infus intravena untuk pasien dengan:
1) Kehamilan
lebih dari 5
2) Hemoglobin
≤9 g/dl atau hematokrit ≤27%
3) Riwayat
gangguan perdarahan
4) Sungsang
5) Kehamilan
ganda
6) Hipertensi
7) Persalinan
lama
s. Isi dan
letakkan partograf di samping tempat tidur atau di dekat pasien
t.
Lakukan pemeriksaan kardiotokografi jika memungkinkan
u. Lakukan
pencatatan partograph.
v. Melibatkan
suami untuk mensupport ibu.
w. Lakukan
pendkes sesuai masalah ibu.
x. Pantau
kemajuan persalinan
y. Persiapkan
rujukan jika terjadi komplikasi
2. Tatalaksana kala II
Tatalaksana pada kala II, III, dan IV tergabung dalam
58 langkah APN yaitu:
a.
Menjelaskan
kondisi ibu, tindakan dan tujuan serta hasil tindakan kepada ibu dan keluarga.
b.
Kenali tanda
dan gejala kala dua
1) Memeriksa
tanda berikut:
a) Ibu
mempunyai keinginan untuk meneran.
b) Ibu
merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya.
c) Perineum
menonjol dan menipis.
d) Vulva-vagina
dan sfingter ani membuka.
2) Siapkan
Pertolongan Persalinan
3) Pastikan
kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial.
a) Klem,
gunting, benang tali pusat, penghisap lendir steril/DTT siap dalam wadahnya
b) Semua
pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat
c) Timbangan,
pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik dan bersih
d) Patahkan
ampul oksitosin 10 unit dan tempatkan spuit steril sekali pakai di dalam partus
set/wadah DTT
e) Untuk
resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau kain
bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60
cm diatas tubuh bayi.
f) Persiapan
bila terjadi kegawatdaruratan pada ibu: cairan kristaloid, set infus
4) Kenakan
baju penutup atau celemek plastik yang bersih, sepatu tertutup kedap air, tutup
kepala, masker, dan kacamata.
5) Lepas
semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu cuci kedua tangan dengan sabun dan
air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu bersih.
6) Pakai
sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan dalam.
7) Ambil
spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10 unit dan
letakkan kembali spuit tersebut di partus set/wadah DTT atau steril tanpa
mengontaminasi spuit.
c.
Pastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik
1) Bersihkan
vulva dan perineum, dari depan ke belakang dengan kapas atau kasa yang dibasahi
air DTT.
2) Lakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah, dengan syarat: kepala sudah
masuk ke dalam panggul dan tali pusat tidak teraba.
3) Dekontaminasi
sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua
tangan setelahnya.
4) Periksa
denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi berakhir untuk memastikan
bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 kali/menit). Ambil tindakan yang sesuai
jika DJJ tidak normal.
d.
Siapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses
Bimbingan Meneran
1) Beritahu
ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
a) Minta
bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
b) Bantu ibu
dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman. Anjurkan ibu untuk
cukup minum.
c) Lakukan
pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran.
d) Perbaiki
cara meneran apabila caranya tidak sesuai
|
Posisi ½
duduk
-
Bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit 2jam meneran (Primigravida) dan atau 60 menit (1jam) meneran (untuk multi
gravid).
-
Jika dokter spesialis tidak ada/tidak dapat dihubungi,
cari dokter lain atau rujuk segera pasien.
2) Anjurkan ibu
untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
Mempersiapkan
Pertolongan Kelahiran Bayi
14) Jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih di atas
perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15) Letakkan kain
bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
16) Buka tutup
partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
17) Pakai sarung
tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
8) Membantu Lahirnya Kepala
18) Setelah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan
yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala
bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala
- Anjurkan ibu meneran sambil bernapas
cepat dan dangkal.
19) Periksa
lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.
Memeriksa lilitan tali pusat
|
-
Jika lilitan tali pusat dileher bayi masih longgar,
selipkan tali pusat lewat kepala bayi.
-
Jika lilitan ketat, klem tali pusat didua titik,
lalu guntung diantaranya. Jangan lupa untuk tetap lidungi leher dan kepala
bayi.
|
Menggunting tali pusat
|
||||
20) Tunggu
hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
9)
Membantu Lahirnya Bahu
21) Setelah
kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi.
a) Dengan
lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
|
||||||
Melahirkan
bahu depan
|
di bawah arkus pubis seperti pada gambar berikut.
b) Gerakkan
arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang seperti gambar berikut :
Melahirkan bahu belakang
|
 |
||||
10)
Membantu Lahirnya Badan dan Tungkai
22) Setelah kedua
bahu lahir, geser tangan yang berada di bawah ke arah perineum ibu untuk
menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas.
23) Setelah tubuh
dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang berada di atas ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi. Pegang kedua
mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
11)
Penanganan Bayi Baru Lahir
24) Lakukan
penilaian selintas dan jawablah tiga pertanyaan berikut untuk menilai apakah
ada asfiksia bayi:
a) Apakah
kehamilan cukup bulan?
b) Apakah bayi
menangis atau bernapas/tidak megap-megap?
c) Apakah tonus
otot bayi baik/bayi bergerak aktif?
Bila ada jawaban “TIDAK”,
bayi mungkin mengalami asfiksia.Segera lakukan resusitasi bayi baru lahir
(lihat bab 3.3) sambil menghubungi dokter spesialis anak. Bila dokter spesialis
anak tidak ada, segera persiapkan rujukan. Pengisapan lendir jalan napas pada bayi tidak dilakukan secara
rutin
25) Bila tidak ada tanda
asfiksia, lanjutkan manajemen bayi baru lahir normal. Keringkan dan posisikan
tubuh bayi di atas perut ibu
a)
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya
KECUALI BAGIAN TANGAN TANPA MEMBERSIHKAN VERNIKS.
b)
Ganti handuk basah dengan handuk yang kering
c)
Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas dada atau perut ibu
26) Periksa
kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil
tunggal).
3. Tatalaksana
kala III
12)
Manajemen Aktif Kala III
27) Beritahukan
kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk membantu uterus
berkontraksi baik.
28) Dalam waktu 1
menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 unitIM di sepertiga
paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin!).
Jika tidak ada oksitosin:
a) Rangsang
puting payudara ibu atau minta ibu menyusui untuk menghasilkan oksitosin
alamiah.
b) Beri
ergometrin 0,2 mg IM. Namun TIDAK BOLEH diberikan pada pasien preeklampsia,
eklampsia, dan hipertensi karena dapat memicu terjadi penyakit serebrovaskular.
29) Dengan
menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat pada sekitar 3
cm dari pusat (umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus, lakukan
sesegera mungkin). Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi
tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal
dari klem pertama.
30) Potong dan
ikat tali pusat.
a) Dengan satu
tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian gunting tali pusat di
antara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi).
b) Ikat tali
pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali
benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.
c) Lepaskan klem
dan masukkan dalam larutan klorin 0,5%.
Jangan membungkus puntung tali pusat atau mengoleskan cairan/bahan
apapun ke puntung tali pusat
31) Tempatkan
bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan
posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan
baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara
ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
32) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang
topi pada kepala bayi.
Jangan
segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir
33)
Pindahkan
klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34)
Letakkan
satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas simfisis dan
tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
35)
Setelah
uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong
uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati, seperti gambar berikut, untuk mencegah
terjadinya inversio uteri. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu,
suami atau anggota
keluarga untuk menstimulasi puting susu.
Jika
plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur tersebut tadi.
36)
Lakukan
penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, lalu minta
ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan
dorso-kranial
seperti pada gambar disamping.
a)
Jika tali
pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari
vulva dan lahirkan plasenta
|
Melakukan
peregangan tali pusat terkendali
|
b)
Jika
plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:- Beri
dosis ulangan oksitosin 10 unitIM
- Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
- Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
- Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
- Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi
lahir
- Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.
37)
Saat
plasenta terlihat di introitus vagina, lanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan.
Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril
untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau
klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
38)
Segera
setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar
secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi
setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.
13)
Menilai Perdarahan
39)
Periksa
kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan pastikan bahwa
selaputnya lengkap dan utuh.
40)
Evaluasi
adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan aktif.
Derajat
robekan/laserasi perineum
a)
Derajat I : Laserasi
epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja
b) Derajat II :
Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan
kerusakan sfingter ani.
c) Derajat III : Kerusakan pada otot sfingter ani
3a : robekan
< 50% sfingter ani eksterna
3b : robekan
> 50% sfingter ani ekterna
3c : robekan
juga meliputi sfingter ani interna
d) Robekan
stadium tiga disertai robekan epitel anus
4. Tatalaksana
kala IV
14)
Melakukan Asuhan Pasca Persalinan (Kala
IV)
41) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam
42) Mulai IMD dengan memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit
ibu-bayi (di dada ibu minimal 1 jam).
a)
Biarkan
bayi mencari dan menemukan puting dan mulai menyusu
b)
Sebagian
besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 60-90
menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung pada menit ke-45-60, dan
berlangsung selama 10-20 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara
c)
Tunda semua
asuhan bayi baru lahir normal lainnya dan biarkan bayi berada di dada ibu
selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
d)
Bila bayi
harus dipindah dari kamar bersalin sebelum 1 jam atau sebelum bayi menyusu,
usahakan ibu dan bayi dipindah bersama dengan mempertahankan kontak kulit ibu
dan bayi.
e)
Jika bayi
belum menemukan puting ibu - IMD dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih dekat
dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60 menit
berikutnya.
f)
Jika bayi
masih belum melakukan IMD dalam waktu 2 jam, pindahkan ibu ke ruang pemulihan
dengan bayi tetap di dada ibu. Lanjutkan asuhan perawatan neonatal esensial
lainnya (menimbang, pemberian vitamin K1, salep mata) dan kemudian kembalikan
bayi kepada ibu untuk menyusu.
g)
Kenakan
pakaian pada bayi atau tetap diselimuti untuk menjaga kehangatannya.
h)
Tetap
tutupi kepala bayi dengan topi selama beberapa hari pertama. Bila suatu saat
kaki bayi terasa dingin saat disentuh, buka pakaiannya kemudian telungkupkan
kembali di dada ibu dan selimuti keduanya sampai bayi hangat kembali.
i)
Tempatkan
ibu dan bayi di ruangan yang sama. Bayi harus selalu dalam jangkauan ibu 24 jam
dalam sehari sehingga bayi bisa menyusu sesering keinginannya.
43)
Setelah
kontak kulit ibu-bayi dan IMD selesai:
a)
Timbang dan
ukur bayi.
b)
Beri bayi
salep atau tetes mata antibiotika profilaksis (tetrasiklin 1% atau antibiotika lain).
c)
Suntikkan
vitamin K1 1 mg (0,5 mL untuk sediaan 2 mg/mL) IM di paha
kiri anterolateral bayi.
d)
Pastikan
suhu tubuh bayi normal (36,5 – 37,5°C).
e)
Berikan
gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama ayah, ibu, waktu lahir,
jenis kelamin, dan tanda lahir jika ada.
f)
Lakukan
pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan (bibir sumbing/langitan sumbing,
atresia ani, defek dinding perut) dan tanda-tanda bahaya pada bayi.
Bila menemukan tanda bahaya, hubungi dokter spesialis anak. Bila
dokter spesialis anak tidak ada, segera persiapkan rujukan
44)
Satu jam
setelah pemberian vitamin K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral
bayi.
a)
Letakkan
bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
b)
Letakkan
kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam
pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
45)
Lanjutkan
pemantauan kontraksi dan pecegahan perdarahan pervaginam:
a)
Setiap 2-3
kali dalam 15 menit pertama pascasalin.
b)
Setiap 15
menit pada 1 jam pertama pascasalin.
c)
Setiap
20-30 menit pada jam kedua pascasalin.
d)
Lakukan
asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri jika uterus tidak
berkontraksi dengan baik.
46)
Ajarkan
ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi, mewaspadai
tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil bantuan medis.
47)
Evaluasi
dan estimasi jumlah kehilangan darah.
48)
Periksa
tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pascasalin dan setiap 30 menit selama jam kedua pascasalin.
a)
Periksa
temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascasalin.
b)
Lakukan
tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
49)
Periksa
kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,50C).
Tunda proses memandikan bayi yang baru saja lahir hingga minimal
24 jam setelah suhu stabil.
50)
Tempatkan
semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
51)
Buang
bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
52)
Bersihkan
badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
53)
Pastikan
ibu merasa nyaman.
a)
Bantu ibu
memberikan ASI.
b)
Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
54)
Dekontaminasi
tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
55)
Celupkan
sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar
dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
56)
Cuci kedua
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau
handuk yang kering dan bersih.
57)
Dokumentasikan
hasil tindakan selama proses persalinan da lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda
vital dan asuhan kala IV.
15)
Ucapkan Selamat pada pasien atas
kelahiran purta/putriya.
58) Pastikan ibu sudah bisa buang air kecil setelah asuhan persalinan selesai.
I.
KEPUSTAKAAN
1. Depkes
RI. (2007) Asuhan Persalinan Bersih dan Aman, Jakarta: Depkes RI.
2. Depkes
RI. (2004) Maternal Neonatal Health, Jakarta: Depkes RI.
3. Depkes
RI. (2006) Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal, Jakarta:
4. Depkes
RI. (2001). Rencana Strategi Nasional Making Pregnancy Safer (MPS) di Indonesia
2001-2010, Jakarta.
5. DepKes
RI (2002). Program Safe Motherhood di Indonesia, Jakarta.
6. Depkes
RI (2006) Pelatihan Manajemen Kinerja Klinik Perwat dan Bidan. PUSDIKLAT SDM
Kesehatan Jakarta.
7.
Hadijono, S (2005)
Pedoman Managemen Pelayanan Obstetri NeonatalEmergency Komperehensif 24 jam di
Tingkat kabupaten/ Kota, Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Depkes RI.
No comments:
Post a Comment