Hamil 40 Minggu Partus Normal
I. PENGKAJIAN
Identitas/ Biodata
Nomor
RM :
-
Nama Ibu :Ny. N Nama Suami : Tn.A
Umur :23 thn : 25thn
Pendidikan : SMA : Tidak ada dikasus
Pekerjaan/ Penghasilan :IRT/Tidak ada dikasus :Buruh/Tidak ada dikasus
Suku/ Bangsa :Tidak ada dikasus : Tidak ada
dikasus
Agama : Islam :
Islam
Alamat :Tidak ada
di kasus : Tidak ada di
kasus
Anamnesa pada tanggal 28 Maret
2014 pukul14.00 WIB
1.
Keluhan
Utama :
Ibu mengeluh merasakan kenceng-kenceng tetapi masih jarang hanya
dua/tiga kali dalam ½ jam dan rasa nyeri di daerah atas simfisis sejak jam
11.00 WIB, serta mengeluarkan lendir bercampur darah.
2.
Tanda-tanda persalinan
:
a.
Kontraksi : Ada
sejaktanggal
28 Maret 2014 : pukul:14.00
WIB
b.
Frekuensi : 5x
dalam 10 menit, lamanya: 45 detik
3.
Pengeluaran
pervaginam :
a.
Darah : Tidak ada
b.
Air
ketuban : Tidak ada
c.
Lendir
darah :
Ada
4.
Riwayat
menstruasi :
a.
Menarche umur : 12 tahun
b.
Lama haid : 6
hari
c. Siklus : 29 hari
d. Warna : merah
e. Jumlah : 3x gantipembalut/hari
f.
Keluhan : Tidak
ada
5.
Riwayat
Perkawinan :
a. Status
perkawinan : Sah
b. Umurwaktunikah :
23 tahun
c. Lama : tidakadadikasus
d. Perkawinanke : 1
e.
Jumlah
anak : belum punya
6.
Riwayat
Kesehatan :
a.
Riwayat
kesehatan sekarang :
Ibumengeluhmerasakankenceng-kencengtetapi masih jarang hanya
dua/tiga kali dalam ½ jam dan rasa nyeri di daerah atas simfisis sejak jam
11.00 WIB, serta saatiniibutidaksesaknafas, tidakberdebar-debar, tidakbatukberkepanjangan,
dantidakpernahmerasakannyeripadaperutbagianbawah, tidakpernah mengeluarkan keputihan yang
gatal dan berbau.
b.
Riwayat
kesehatan yang lalu :
Ibu
tidak pernah mempunyai penyakit hipertensi, dada berdebar-debar tanpa sebab, batuk
berkepanjangan, sesak nafas.
c.
Riwayat
kesehatan keluarga :
Dalam
keluargaibu
dansuamitidakpernahmempunyaipenyakithipertensi, dada
berdebar-debar tanpasebab, batukberkepanjangan, sesaknafas serta tidak ada keturunan
kembar.
7.
Riwayat
Kehamilan Sekarang :
a.
HPHT : 21
Juni 2013
b.
Haid
bulan sebelumnya : Mei
2013 lamanya : 6 hari
c.
ANC : teratur
frekuansi 8 kali di bidan
d.
Imunisasi
TT : 2 kali
TTI TTII di bidan
Imunisasi
TT : 2 kali
TTI TTII di bidan
e.
Keluhan
selamahamil :
TM
I : mual,
muntah
TM
II : tidak
ada dikasus
TM
III : nafsu
makan sedikit bertambah dan mulai sering kencing
f. Pergerakan janin pertama: janin
mulai bergerak saat umur kehamilan 4 bulan
g.
Pergerakan
janin terakhir: saat ini bayinya masih bergerak (menendang-nendang)
h.
Obat-obatan/jamu
yang di konsumsi :
Menginjak usiakehamilan
8 bulanNy.N minumminyakdaribahankelapakarenamenuruttradisidapatmemperlancar
proses persalinan.
8.
Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
HamilKe
|
Penyulit/komplikasi
|
Tgllahir/
UmurAnak
|
JenisKelaminAnak
|
JenisPersalinan
|
Penyulit/
komplikasi
|
Penolong
|
PB/ BB lahir
|
KeadaanAnak
|
Nifas
|
Hamilsaatini
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
9.
Riwayat
KB :
Jenis
|
Lama penggunaan
|
Keluhan
|
Alasanberhenti
|
Tidakpernah KB
|
-
|
-
|
-
|
10.
Pola
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
Kebutuhan
|
Selama di rumah
|
Selama di BPM
|
Keluhan
|
Nutrisi:
a. Makan
b. Minum
|
3x/hariporsisedang, nasi, sayurbayam, laukikan,
telur,dll.
6 gelas air putih/haridan 2 gelasteh/hari
|
Makan ½ porsi, nasi, sayur sop, daging
Air putih 1 gelas
|
Tidakada
Tidakada
|
Eliminasi:
a. BAK
b. BAB
|
6x/hari, baukhas, warnatidakada di kasus
1x/hari, konsistensilembek, baukhas, warnatidakada
di kasus
|
2x/hari, baukhas, warnatidakada di kasus
Belum BAB
|
Tidakada
Tidakada
|
Istirahat
|
Tidursiang ±1 jam/hari, tidurmalam ±7 jam/hari
|
Tidurtidaknyenyakkarenamerasakankenceng-kencengnyasemakin
lama semakinseringdanrasanyainginbuang air kecilterus
|
Perutnyabertambahkenceng
|
Aktifitas
|
Jarangmelakukanaktivitasberatataupununtuksekedarjalan-jalan
|
Berbaring di tempattidur
|
Tidakada
|
11.
Data
Psikososial : Ibumerasagelisah karena ini merupakan
persalinan pertamanya, ditandai dengan sering menanyakan proses persalinan
kepada ibunya.
12.
Data
Sosial – Budaya :
a. Hubungandengansuami,
dananggotakeluargalain :apabilaadamasalahpengambilkeputusandalamkeluargaadalah
Tn. A
b. Hewanpeliharaan : 2 ekorayam
c. Lingkungan : Lingkunganrumahnyabersih,
hubungandengansuamidankeluargaharmonis
d. Penerimaankeluargaterhadapkehamilan:
keluargamerasasenangditandaidenganselalumemperhatikankeadaanNy.Ndansuamiselalumeluangkanwaktuuntukmengantarkanperiksakebidan.
e. Adatistiadat
:syukuran 4 bulanansebagaitanda rasa syukurbahwarohdalamjaninsudahadadan 7
bulanansebagaitanda rasa syukurbahwajanin yang dikandungsemua organ
sudahsempurnadanmempersiapkankelahiranbayinya.
13.
Data
Spiritual: Ny. N rajin sholat dan berdoa memohon supaya diberi kelancaran dalam
persalinannya
14.
Pengetahuan
ibu tentang persalinan :Menurut Ny.N apabila sudah kenceng-kenceng berarti akan
melahirkan, dan Ny. N tidak mengetahui posisi meneran yang baik pada proses
persalinan.
II. PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran : Composmentis
c.
Status
emosional : Stabil
d.
Tanda
vital
1) Tensi: 120/80 mmHg BB sebelum hamil : 57 kg
2) Nadi :80x/menit BB
saat ini: 75kg
3) RR : 20x/ menit TB :
160cm
4) Suhu : 36ºC LILA
: 26cm
e.
Status
present
1)
Kepala
a)
Rambut : Dalam batas normal
b)
Muka
: Dalam
batas normal
c)
Mata : Conjungtiva:Dalam
batas normal
d)
Sklera : Dalam batas
normal
e)
Hidung
: Dalam
batas normal
f)
Telinga : Dalam
batas normal
g)
Mulut : Dalam batas normal
2)
Leher : Dalam
batas normal
3)
Dada : Dalam
batas normal
4)
Mammae : Dalam
batas normal
5)
Perut : Dalam
batas normal
6)
Genetalia : Dalam
batas normal
7)
Ekstremitas
a)
Atas : Dalam
batas normal
b)
Bawah
: Dalam
batas normal
- Pemeriksaan Obstetri
a.
Inspeksi
:
1)
Wajah/muka : Dalam
batas normal
2)
Mammae : Dalam batas normal
3)
Abdomen : Dalam batas normal
b.
Palpasi
:
1)
Leopold
I : TFU
pertengahan pusat dengan prosesus xipoideus, bagian fundus teraba bulat, lunak,
tidak lenting, usia kehamilan 40 minggu 2 hari.
2)
Leopold
II : Teraba
punggung disebelah kiri perut ibu
3)
Leopold
III : Bagian
terbawah janin bulat, keras, melenting, tidak bisa digoyang
4)
Leopold
IV : Bagian
terbawah janin sudah masuk PAP
c. Aukultasi
DJJ : frekuensi :136 kali/menit
: irama :tidak
ada dikasus
d. Taksiran Berat Janin (TBJ):
(38-11) x 155 = 4185 gram
e. Kontraksi uterus
(His)
1)
Lama : 35
detik
2)
Frekuensi : 3x dalam 10 menit
3) Sifat : Tidak
ada dikasus
f.
Perkusi
(refleks patella) : tidak ada di kasus
g. PeriksaDalam
1)
V/U/V : Tidak
ada oedema,Tidak ada varises
2)
Pembukaan : 8
cm
3)
Effacement : 80
%
4)
KK : Masih
utuh
5)
Penurunan :
Hodge III
6)
Presentasi : Kepala
7) POD : UUK
- PemeriksaanPenunjang/ laboratorium
a.
Protein
Urine : (-)
b.
Urine
Reduksi : (-)
c.
HB :Tidak ada dikasus
d.
USG :Tidak ada dikasus
RENCANA TINDAKAN
KALA I
NO.
|
HARI/ TANGGAL/ JAM
|
DIAGNOSA KEBIDANAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 14.00 WIB
|
Ny.N umur 23
tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala I partus normal
DS :
1.
Ibu mengeluh perutnya kenceng-kenceng dan keluar
lendir darah sejak jam 11.00 WIB
2.
Saat usia kehamilannya 8 minggu ibu minum minyak
dari bahan kelapa karena menurut tradisi dapat memperlancar proses persalinan
3.
Ibu merasa gelisah karena ini persalinan
pertamanya ditandai dengan sering bertanya proses persalinan kepada ibunya
4.
Ibu tidurnya tidak nyenyak karena merasakan
kenceng -kencengnya semakin lama semakin sering dan rasanya ingin buang air
kecil terus
5.
Ibu belum mengetahui posisi meneran dalam
persalinan
DO:
1.
KU: baik
2.
Kesadaran:composmentis
3.
TD : 120/80 mmHg
4.
RR : 20x/menit
5.
Nadi : 80x/menit
6.
Suhu : 360C
7.
BB sebelum
hamil : 57kg
8.
BB sekarang : 75kg
9.
Lila : 26cm
10.
status present : Dalam batas normal
11.
Palpasi leopord :
a.
Leopold
I: TFU pertengahan pusat dengan prosesus
xipoideus, bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting, usia kehamilan
40 minggu 2 hari
b.
Leopold II
: Teraba punggung disebelah kiri perut
ibu
c.
Leopold III: Bagian
terbawah janin bulat, keras, melenting, tidak bisa digoyang
d.
Leopold
IV: Bagian terbawah janin sudah
masuk PAP
12.
DJJ : 136x/menit
13.
TBJ: 4185 gram
14.
His: 3x dalam 10 menit, lama 35 detik
15.
Pemeriksaan dalam:
a.
V/U/V: tidak ada oedem dan varises
b.
Pembukaan: 8 cm
c.
Effecement: 80%
d.
KK: +
e.
Penurunan : H III
f.
Presentasi: Kepala
g.
POD: UUK
16.
Pemeriksaan penunjang :Protein urine: -
|
Dalam
waktu ≤ 4 jam diharapkan:
1.
Kondisi fisik ibu normal ditandai dengan:
a.
Keadaan umum ibu baik
b.
Tekanan ibu normal 110-120/ 70-80 mmHg
c.
Nadi normal 80-90x/menit
d.
Suhu normal 36,5-37,50C
e.
Respirasi Rate normal 20-24x/menit
2.
Kondisi obstetri ibu normal ditandai dengan:
a.
His adekuat
1.)
Lama : 45 detik
2.)
Frekuensi : 4-5x dalam 10 menit
3.)
Sifat : menetap/ adekuat ( fundal dominan )
b.
PPV : lendir darah bertambah
c.
Tidak ada bandle ring
d.
Adanya tanda gejala kala II:Dorongan meneran,
tekanan anus, perinium menonjol,vulva membuka
3.
Kondisi fisik janin normal ditandai dengan :
DJJ normal : 120-160x/menit
4.
Pembukaan lengkap ditandai dengan :
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100%
c.
KK : Utuh
e.
Presentasi : Kepala
f.
POD : UUK
5.
Terpenuhinya kebutuhan nutrisi
6.
Terpenuhinya kebutuhan eliminasi : BAK
7.
Terpenuhinya kebutuhan istirahat
8.
Terpenuhinya informasi tentang posisi meneran
dalam persalinan
9.
Terpenuhinya penerimaan diri terhadap proses
persalinan ditandai penurunan kegelisahan dan ketakutan
10.
Memantau kemajuan persalinan
|
1.
Lakukan pemeriksaan fisik meliputi KU, TD, N, S,
RR
2.
Lakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi:
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
3.
Lakukan pemeriksaan & observasi fisik janin
meliputi:DJJ
4.
Lakukan pemeriksaan dalam
5.
Anjurkan ibu untuk makan bila tidak ada his
6.
Anjurkan ibu BAK bila kandung kemih penuh
7.
Anjurkan ibu untuk tidur miring kekiri
8.
Berikan KIE posisi meneran
9.
Hadirkan suami atau keluarga
10.
Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
|
DS:
1.
Ny. N mengetahui tentang posisi meneran dalam persalinan
2.
Ibu bersedia makan porsi sedikit tapi sering saat tidak ada his
dan kencing bila kandung kemih penuh
3.
Ibu bersedia tidur miring ke kiri
DO:
1.
Kondisi fisik ibu :
a.
KU : Baik
b.
TD : normal
c.
N : Normal
d.
S : Normal
e.
RR : normal
2.
Kondisi Obstetri ibu
a.
His : normal
b.
PPV : lendir darah
c.
Tidak ada bandle ring
d.
Adanya tanda dan gejala kala II
3.
Kondisi fisik janin
DJJ : normal
4.
Pembukaan lengkap
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100 %
c.
KK : utuh
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : kepala
f.
POD : UUK
5.
Ibu makan porsi sedikit tapi sering saat tidak ada his
6.
Ibu minum air putih 1 gelas
|
TINDAKAN KALA I
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Paraf
Petugas
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014
Jam
14.20 WIB
Jam
14.35 WIB
Jam
14.50 WIB
Jam
15.20 WIB
Jam
15.50 WIB
Jam
16.20 WIB
|
Ny.N
umur 23 tahunG1P0A0 hamil 40 minggu inpartu Kala I partus
normal
|
1.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
S
e.
RR
2.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi:
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
3.
Melakukan observasi fisik janin meliputi: DJJ
4.
Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
5.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak
ada his
6.
Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
7.
Menghadirkan suami atau keluarga
8.
KIE posisi meneran
9.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
N
c.
RR
10.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu
meliputi:
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
11.
Melakukan observasi fisik janin meliputi: DJJ
12.
Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
13.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
N
c.
RR
14.
Melakukan pemeriksaandan pemantauan obstetri ibu
meliputi:
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
15.
Melakukan observasi fisik janin meliputi: DJJ
16.
Memantau kemajuna persalinan dengan menggunakan
partograf
17.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
N
c.
RR
18.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu meliputi
:
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
19.
Melakukan observasi fisik janin meliputi : DJJ
20.
Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
21.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
N
c.
RR
22.
Melakukan pemeriksaan dan pemantauan obstetri ibu meliputi :
a.
His
b.
PPV
c.
Bandle ring
d.
Tanda gejala kala II
23.
Melakukan observasi fisik janin meliputi : DJJ
24.
Melakukan pemeriksa dalam setiap 4 jam
25.
Menganjurkan ibu untuk BAK bila kandung kemih
penuh
26.
Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf
|
Jam
14.30 WIB
DS : -
DO :
Kondisi
fisik ibu
1.
KU : stabil
2.
TD : 120/80 mmHg
3.
N : 88x/menit
4.
S : 360C
5.
RR : 20x/menit
DS : -
DO :
Kondisi
obstetri ibu
1.
His 3x dalam 10 menit, lama 40 detik.
2.
PPV : lendir darah
3.
Tidak ada bandle ring
4.
Belum ada tanda gejala kala II
DS : -
DO :
Kondisi
fisik janin
DJJ :
136 x/menit
DS : -
DO :
Hasil pemantauan dimasukkan ke partograf
Jam
14.45 WIB
DS :
Ibu sebelum datang sudah makan siang ½ porsi dan minum air putih 1 gelas
belimbing
DO :
1.
Ibu makan makan ½ porsi, nasi, sayur sop, daging
2.
Ibu minum air putih 1 gelas
DS : -
DO :
Ibu tidur miring ke kiri dengan kaki lurus dan kaki kanan ditekuk
DS :
Ibu merasa lebih tenang, tidak gelisah lagi karena memikirkan ini persalinan
pertamanya
DO :
1.
Suami dan keluarga menemani ibu di ruang bersalin
2.
Ekspresi Ny. N senang, dan tidak gelisah(tenang)
DS : -
DO :
1.
Ibu dan suami mendengarkan secara aktif
2.
Ibu mampu menyebutkan macam-macam posisi meneran
dan saat ini ibu memilih posisi miring
Jam
15.00 WIB
DS :
Ibu merasakan kenceng-kenceng pada perutnya bertambah
DO :
1.
KU : stabil
2.
N : 88x/menit
3.
RR : 20x/menit
DS : -
DO :
1.
His 4x dalam 10 menit, lama 40 detik
2.
PPV : lendir darah
3.
Tidak ada bandle ring
4.
Belum adanya tanda gejala kala II
DS : -
DO : DJJ : 136x/menit
DS : -
DO : Hasil pemantauan
dimasukkan kepartograf
Jam 15.30 WIB
DS : -
DO :
1.
KU : stabil
2.
N : 88x/menit
3.
RR : 20x/menit
DS : -
DO :
1.
His : 4x dalam 10 menit, lama 45 detik
2.
PPV : lendir darah
3.
Tidak ada bandle ring
4.
Belum ada tanda gejala kala II
DS : -
DO : DJJ : 138x/menit
DS : -
DO : Hasil pemantauan
dimasukkan ke partograf
Jam 16.00 WIB
DS : -
DO :
1.
KU : stabil
2.
N : 88x/menit
3.
RR : 20x/menit
DS : -
DO :
1.
His 5x dalam 10 menit, lama 45 detik
2.
PPV : lendir darah
3.
Tidak ada bandle ring
4.
Belum ada tanda gejala kala II
DS :-
DO : DJJ : 138x/menit
DS :-
DO : Hasil pemantauan
dimasukkan ke partograf
Jam 16.30 WIB
DS : Ibu mengatakan
mengeluarkan cairan dari jalan lahir dan merasakan kenceng-kencengnya
bertambah kuat
DO :
1.
KU : baik
2.
N : 88x/menit
3.
RR : 20x/menit
DS : -
DO :
1.
His 5x dalam 10 menit, lama 45 detik
2.
PPV : lendir darah bertambah
3.
Tidak ada bandlering
4.
Ada tanda gejala kala II (adanya dorongan meneran, adanya tekanan
anus, perineum menonjol, vulva membuka)
DS : -
DO : DJJ : 140x/menit
DS : -
DO :
1.
Pemeriksaan dalam
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100 %
c.
KK : (-)
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : kepala
f.
POD : UUK
DS : -
DO :
1.
Ibu kencing di pispot
2.
urine yang dikeluarkan ibu 100 cc
DS :-
DO :
Hasil pemantauan di masukkan ke partograf
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KALA I
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
EVALUASI
|
Paraf
Petugas
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
||||
1.
|
Jum’at, 28 Maret 2014 jam 16.30 WIB
|
Ny.N
umur 23 tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala I partus normal
|
1.
Ibu mengatakan mengeluarkan cairan dari jalan lahir dan merasakan
kenceng-kencengnya bertambah kuat.
2.
Ibu menerima persiapan persalinan
3.
Ibu bersedia diatur posisi meneran yang baik
4.
Ibu ingin meneran
|
1.
KU : baik
2.
N : 88x/menit
3.
RR : 20x/menit
4.
DJJ: 140x/menit
5.
His 5x dalam 10 menit, lama 45 detik
6.
PPV : lendir darah bertambah
7.
Pemeriksaan dalam pada pukul 16.30 WIB
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100 %
c.
KK : (-)
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : kepala
f.
POD : UUK
8.
Ada tanda gejala kala II (adanya dorongan meneran,
adanya tekanan anus, perineum menonjol, vulva membuka)
|
Ny. N
umur 23 tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala II
|
Lakukan
pertolongan persalinan kala II (melahirkan bayi)
|
|
RENCANA TINDAKAN
KALA II
NO.
|
HARI/ TANGGAL/ JAM
|
DIAGNOSA KEBIDANAN
|
TUJUAN
|
RENCANA TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.35-18.30 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala II partus normal
DS:
1.
Ibu mengatakan mengeluarkan cairan dari jalan
lahir dan merasakan kenceng-kencengnya bertambah kuat.
2.
Ibu menerima persiapan persalinan
3.
Ibu bersedia diatur posisi meneran yang baik
4.
Ibu ingin meneran
DO:
1.
KU : baik
2.
TD : 120/80 mmHg
3.
N : 88x/menit
4.
RR : 20x/menit
5.
Suhu: 360C
6.
DJJ: 140x/menit
7.
TBJ: 4185 gram
8.
His 5x dalam 10 menit, lama 45 detik
9.
PPV : lendir darah bertambah
10.
Pemeriksaan dalam
a.
Pembukaan : 10 cm
b.
Effecement : 100 %
c.
KK : (-)
d.
Penurunan : H IV
e.
Presentasi : kepala
f.
POD : UUK
11.
Ada tanda gejala kala II:
a.
Anus membuka
b.
Perineum menonjol
c.
Vulva membuka
|
Dalam waktu ≤ 2 jam diharapkan:
1.
Kondisi fisik ibu normal ditandai dengan:
a.
KU baik
b.
Nadi normal 80-90x/menit
2.
Kondisi obstetri ibu normal ditandai dengan:
a.
His 4-5x 10 menit lama 45 detik
b.
Fundal dominan
c.
PPV: lendir darah bertambah
3.
Kondisi fisik janin normal ditandai dengan:
DJJ:
120-160x/menit, terasa pergerakan aktif
4.
Terpenuhi kebutuhan nutrisi
5.
Terpenuhi penerimaan diri terhadap proses
persalinan ditandai dengan penurunan kegelisahan dan ketakutan
6.
Terpenuhi kebutuhan posisi meneran
7.
bayi sudah lahir normal ditandai dengan :
a.
Bayi menangis kuat
b.
Warna kulit kemerahan
c.
Gerak atau tonus otot aktif
8.
Setelah bayi lahir, diharapkan kondisi fisik ibu
normal ditandai :
a.
KU ibu baik
b.
TD : 110-120/ 70-80 mmHg
c.
N : 80-90x/menit
d.
RR : 20-24x/menit
e.
S : 360C-37,50C
9.
Setelah bayi lahir, diharapkan kondisi obstetri
ibu normal ditandai :
a.
His kuat
b.
TFU setinggi pusat
c.
PPV : ≤ 100 ml
|
1.
Lakukan pemeriksaan fisik KU, nadi
2.
Lakukan pemeriksaan dan observasi obstetri ibu
a.
His
b.
PPV
3.
Lakukan pemeriksaan dan observasi fisik janin
meliputi DJJ
4.
Beri makan dan minum bila tidak ada his
5.
Hadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi Ny.
N
6.
Ajarkan dan atur posisi ibu untuk posisi meneran
yang baik
7.
Lakukan pertolongan persalinan bayi
8.
Lakukan pemeriksaan fisik pada ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
9.
Lakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
His
b.
TFU
c.
PPV
|
Setelah
dilakukan tindakan diharapkan :
DS
1.
Ibu senang atas kelahiran bayi
2.
ibu lega karena bayinya sudah lahir
DO
1.
Pemeriksaan fisik ibu meliputi KU, N dalam batas normal
2.
Pemeriksaan obstetri ibu meliputi his dan PPV dalam batas normal
3.
DJJ normal
4.
Ibu makan dan minum saat tidak ada his
5.
Suami mendampingi ibu
6.
Posisi melahirkan ibu setengah duduk
7.
Bayi lahir spontan dan normal
8.
Setelah bayi lahir kondisi fisik ibu meliputi : KU, TD, N, S, RR
dalam batas normal
9.
Setelah bayi lahir kondisi obstetri ibu meliputi : his, TFU, PPV
dalam batas normal
|
TINDAKAN KALA II
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.40 WIB
Jam
16.45 WIB
Jam
16.51 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala II partus normal
|
1.
Melakukan pemeriksaan fisik meliputi KU dan Nadi
2.
Melakukan pemeriksaan dan observasi obstetri ibu
a.
His
b.
PPV
3.
Melakukan pemeriksaan dan observasi fisik janin
meliputi DJJ
4.
Memberi makan dan minum bila tidak ada his
5.
Menghadirkan suami dan keluarga untuk mendampingi
Ny. N
6.
Mengajarkan ibu untuk posisi meneran yang baik
7.
Mengatur posisi ibu
8.
Memimpin ibu untuk meneran bila ada his
9.
Melakukan pertolongan persalinan bayi
10.
Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
11.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
His
b.
TFU
c.
PPV
|
Jam 16.43WIB
DS
1.
Ibu mengeluh
kenceng-kencengnya bertambah sering
2.
ibu ingin meneran
DO
1.
KU baik
2.
Nadi : 88x/menit
DS :-
DO :
1.
His 5x dalam 10
menit
2.
PPV : Lendir darah
bertambah
DS :-
DO :
DJJ :140x/menit
DS :
DO :
1.
Ibu makan 1 sendok
dan minum ½ gelas disaat tidak ada his
DS :-
DO : Suami mendampingi ibu
DS :-
DO :
1.
Ibu mengetahui
posisi-posisi meneran
2.
Ibu memilih posisi
setengah duduk
DS :-
DO : Posisi ibu setengah duduk, terlihat kaki kedua kaki ibu ditekuk dan suami
sebagai sandaran ibu
DS : Ibu ingin meneran
DO : Ibu meneran saat ada his, bila tidak ada his ibu istirahat
Jam 16.50 WIB
DS : Ibu senang dan lega karena bayinya lahir normal
DO : Bayi lahir spontan dan normal ditandai :
1.
Bayi menangis kuat
2.
Warna kulit merah
3.
Gerak aktif
Jam 16. 52 WIB
DS : -
DO :
1.
KU baik
2.
TD : 120/80 mmHg
3.
N : 88x/menit
4.
RR : 20x/menit
5.
Suhu : 360C
DS : -
DO :
1.
His kuat
2.
TFU : Setinggi
pusat
3.
PPV : 100 ml
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KALA II
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
||||
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.50 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun G1P0A0hamil
40 minggu inpartu Kala II partus normal
|
1.
Ibu merasakan
perutnya bertambah kenceng
2.
Ibu ingin meneran
3.
Ibu senang dan
lega karena bayinya lahir normal
|
Jam 16.50
1.
Bayi lahir spontan
dan normal ditandai :
a.
Bayi menangis kuat
b.
Warna kulit merah
c.
Gerak aktif
2.
Setelah melahirkan
kondisi fisik ibu normal ditandai :
a.
KU : baik
b.
TD : 120/80 mmHg
c.
N : 88x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
Suhu : 360C
3.
Setelah melahirkan
kondisi obstetri ibu normal ditandai :
a.
His kuat
b.
TFU : Setinggi
pusat
c.
PPV : 70 ml
|
Ny. N
umur 23 tahunP1A0
inpartu Kala III partus normal
|
Lakukan
pertolongan persalinan kala III
|
|
RENCANA TINDAKAN
KALA III
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TUJUAN
|
RENCANA
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.50-17.20 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0inpartu
Kala III partus normal
DS:
1.
Ibu merasa senang dan lega karena bayinya sudah
lahir dan normal
DO:
1.
Bayi lahir spontan dan normal ditandai:
a.
Bayi menangis kuat
d.
Warna kulit merah
e.
Gerak aktif
2.
Setelah melahirkan kondisi fisik ibu normal
ditandai :
a.
KU : baik
b.
TD : 120/70
mmHg
c.
N :
88x/menit
d.
RR : 20x/menit
e.
Suhu : 360C
3.
Setelah melahirkan kondisi obstetri ibu normal
ditandai :
a.
His kuat
b.
TFU : Setinggi pusat
c.
PPV : 70 ml
d.
Plasenta belum lahir
|
Dalam waktu ≤ 30 menit diharapkan ibu:
1.
Plasenta lepas dari implantasinya ditandai:
a.
Uterus globuler
b.
Tali pusat bertambah panjang
c.
Adanya semburan darah
2.
Plasenta lahir spontan dan lengkap ditandai:
a.
Jumlah kotiledon 16-20
b.
Selaput korion amnion utuh
c.
panjang tali pusat 30-60 cm
d.
Berat < 500 gram
e.
Tebal 2 cm
f.
insersi tali pusat: sentralis,lateralis,marginali
g.
Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat.
3.
Setelah plasenta lahir kondisi fisik ibu normal
ditandai :
a.
KU baik
b.
TD : 110-120/70-80 mm-Hg
c.
N:80-90x/menit
d.
S: 360C-37,50C
e.
RR: 20-24 x/menit
4.
Setelah plasenta lahir kondisi obstetri ibu normal
ditandai:
a.
Ada kontraksi
b.
tidak ada salerasi
c.
Perdarahan :±50 cc
d.
TFU 2-3 dibawah pusat
|
1.1.Pastikan janin
tunggal
1.2.Suntik
oksitosin 10 IU pada paha ibu dengan IM
2.1. Lakukan PTT
Lahirkan plasenta
3. Lakukan
pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
S
e.
RR
4.1.Lakukan
pemeriksaan obstetri ibu meliputi;
a.
kontraksi
b.
laserasi jalan lahir
c.
perdarahan
d.
TFU
4.2.Ajarkan ibu
dan keluarga cara memasase perut
|
Setelah
dilakukan tindakan diharapkan :
DS :
Ibu
merasa senang dan nyaman
DO:
1.
Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta
2.
Plasenta lahir spontan dan lengkap
3.
Pemeriksaan fisik meliputi :KU,TD,N,S,RR dalam batas normal
4.
Pemeriksaan obstetric ibu meliputi
kontraksi,laserasi,perdarahan,TFU dalam batas normal
|
TINDAKAN KALA
III
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.52 WIB
Jam
16.54 WIB
Jam
17.00 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0
inpartu Kala III partus normal
|
1.
Memastikan janin tunggal
2.
Menyuntikan oksitosin 10 IU pada paha ibu dengan
IM
3.
Melakukan peregangan tali pusat dan melahirkan
plasenta dengan dorso cranial
4.
Melakukan pemeriksaan fisik meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
5.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi :
a.
Kontrakai
b.
Laserasi jalan lahir
c.
Perdarahan
d.
TFU
6.
Mengajarkan ibu dan kelurga cara memasae perut
|
Jam
16.53 WIB
DS :
Ibu
mengatakan perutnya masih terasa mules
DO :
1.
Janin tunggal
2.
Oksitosin disuntikan kepaha ibu setelah bayi lahir
Jam
16.55 WIB
DS:-
DO:
1.
Plasenta lepas dari implantasinya,nampak semburan darah,tali
pusat bertambah panjang, uterus globuler
2.
Plasenta lahir spontan dan lengkap
a.
Jumlah kotiloden 20
b.
Selaput korion amnion utuh
c.
Panjang tali pusat 60 cm
d.
Berat 500 gram
e.
Tebal 2 cm
f.
Insersi tali pusat : sentralis
g.
Terdapat 2 arteri dan 1
vena pada tali pusat.
Jam 17.05
WIB
DS:-
DO:
1.
KU: baik
2.
TD: 120/70mmHg
3.
N : 88x/ menit
4.
RR: 20x/menit
5.
Suhu: 360C
DS:-
DO:
1.
Kontraksi uterus ada
2.
Tidak ada laserasi pada jalan lahir
3.
Perdarahan ±50 cc
4.
TFU 2 jari dibawah pusat
DS:-
DO:
Ibu
bisa melakukan masase pada perutnya.
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KALA III
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
||||
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 16.55 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0inpartu
Kala III partus normal
|
Ibu mengatakan
perutnya masih mules
|
1.
Janin tunggal
2.
Oksitosin disuntikan kepaha kanan ibu setelah bayi lahir
3.
Jam 16.55 WIB plasenta lahir spontan dan lengkap ditandai:
a.
Jumlah kotiledon 20
b.
Selaput korion amnion utuh
c.
Panjang tali pusat : 60 cm
d.
Berat 500 gram
e.
Tebal 2 cm
f.
Insersi
tali pusat:sentralis
g.
Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
4.
Kondisi fisik ibu meliputi
a.
KU baik
b.
TD : 120/70 mmHg
c.
N :88x/menit
d.
RR :20x/menit
e.
Suhu: 360C
5.
Kondisi obstetri ibu meliputi:
a.
Kontraksi uterus ada
b.
Tidak ada laserasi pada jalan lahir
c.
Perdarahan 50 cc
d.
TFU 2 jari dibawah pusat
6.
Ibu melakukan masase pada perutnya
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0
inpartu Kala IV partus normal
|
Lakukan
pemantauan kala IV
|
|
RENCANA TINDAKAN
KALA IV
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TUJUAN
|
RENCANA
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 17.05-19.05 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0
inpartu Kala IV partus normal
DS:
1.
Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO:
1.
Jam 16.55 WIB plasenta lahir spontan dan lengkap
ditandai:
a.
Jumlah kotiledon 20
b.
Selaput korion amnion utuh
c.
Panjang tali pusat : 60 cm
d.
Berat 500 gram
e.
Tebal 2 cm
f.
Insersi tali pusat:sentralis
g.
Terdapat 2 arteri dan 1 vena pada tali pusat
2.
Kondisi fisik ibu meliputi
a.
KU baik
b.
TD : 120/70 mmHg
c.
N:88x/menit
d.
RR :20x/menit
e.
Suhu: 360C
3.
Kondisi obstetri ibu meliputi:
a.
Kontraksi uterus ada
b.
Tidak ada laserasi pada jalan lahir
c.
Perdarahan 50 cc
d.
TFU 2 jari dibawah pusat
|
Dalam waktu 2 jam diharapkan:
1.
Kondisi fisik ibu normal ditandai dengan:
a.
KU baik
b.
TD: 110-120/70-80 mmHg
c.
N: 80-90 x/menit
d.
RR: 20-24 x/menit
e.
Suhu : 360C – 37,50C
2.
Kondisi obstetri ibu normal ditandai dengan:
a.
TFU : 2 - 3 jari dibawah pusat
b.
perdarahan : ≤100 cc
c.
Kontraksi Uterus : Keras
3.
Terpenuhi kebutuhan nutrisi
4.
Terpenuhi kebutuhan eliminasi
5.
Terpenuhi kebutuhan mobilisasi dini
|
1.
Lakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU : baik
b.
TD: 110-120/70-80 mmHg
c.
N: 80-90 x/menit
d.
RR: 20-24 x/menit
e.
Suhu : 360C – 37,50C
2.
Lakukan pemeriksaan obstetrik dan pemantauan pada
ibu:
a.
TFU : 2-3 jari dibawah pusat
b.
perdarahan : ≤100 cc
c.
Kontraksi Uterus : Keras
3.
Anjurkan ibu untuk makan diet tinggi kalori tinggi
protein
4.
Anjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh.
5.
Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini (miring kiri,
gerakan kaki)
|
Setelah dilakukan tindakan
diharapkan:
DS:
Ibu tidak ada keluhan
DO:
1.
Kondisi fisik ibu yang meliputi KU, TD, N, S, RR dalam batas
normal
2.
Kondisi obstetri ibu yang meliputi TFU, perdarahan, kontraksi
dalam batas normal.
3.
Ibu makan porsi sedang habis
4.
Ibu mengeluarkan kencing ± 50 cc
5.
ibu tidur miring kiri dan menggerak -gerakkan kaki
|
TINDAKAN KALA IV
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
TINDAKAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014
Jam
17.05 WIB
Jam
17.15 WIB
Jam
17.30 WIB
Jam
17.45 WIB
Jam
18.15 WIB
Jam
18.45 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0inpartu
Kala IV partus normal
|
1.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
Suhu
2.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
3.
Menganjurkan ibu untuk makan
4.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh.
5.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
6.
Melakukan pemeriksaan obstetric dan pemantauan
pada ibu:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
7.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
8.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
9.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemanrtauan
pada ibu:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
10.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh.
11.
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini (miring ke
kiri, gerakkan kaki)
12.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
13.
Melakukan pemeriksaan obstetrik dan pemantauan
pada ibu:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
14.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
15.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi :
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
e.
S
16.
Melakukan pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada
ibu:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
17.
Menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
18.
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi (miring ke kiri,
gerakkan kaki)
19.
Melakukan pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU
b.
TD
c.
N
d.
RR
20.
Melakukan pemeriksaan obstetri ibu meliputi:
a.
TFU
b.
Perdarahan
c.
Kontraksi uterus
21.
menganjurkan ibu untuk kencing bila kandung kemih
penuh
|
Jam:17.10
WIB
DS:-
DO:
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU :baik
b.
TD : 120/70 mmHg
c.
N : 88x/menit
d.
RR: 20x / menit
e.
Suhu : 360C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 10 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Ibu makan porsi sedang habis, minum air putih 100 cc
4.
Kandung kemih kosong
Jam:
17.20 WIB
DS:-
DO:
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU :baik
b.
TD : 120/80 mmHg
c.
N: 88x/menit
d.
RR: 20x / menit
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 5 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Kandung kemih kosong
Jam:17.35WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU :baik
b.
TD : 120/80 mmHg
c.
N : 88x/menit
d.
RR: 20x / menit
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 10 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Kandung kemih kosong
4.
Ibu tidur miring kiri serta menggerak-gerakkan kakinya.
Jam:
17.50WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU :baik
b.
TD : 120/70 mmHg
c.
N: 88x/menit
d.
RR: 20x / menit
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 5 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Kandung kemih kosong
Jam:18.20
WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU :baik
b.
TD : 120/70 mmHg
c.
N: 80x/menit
d.
RR: 20x / menit
e.
Suhu: 370C
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 2 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 10 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Kandung kemih kosong
4.
Ibu tidur miring kiri serta menggerakkan kakinya.
Jam:18.50
WIB
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU : baik
b.
TD : 110/70 mmHg
c.
N: 80x/menit
d.
RR: 20x / menit
2.
Hasil pemeriksaan obstetri dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU: 3 jari dibawah pusat
b.
Perdarahan: 10 cc
c.
Kontraksi uterus: keras
3.
Ibu berkemih di kamar mandi
±50 cc
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KALA IV
NO.
|
HARI/ TANGGAL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEBIDANAN
|
EVALUASI
|
Paraf Petugas
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
||||
1.
|
Jum’at,
28 Maret 2014 jam 18.50 WIB
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0inpartu
Kala IV partus normal
|
Tidak
ada keluhan
|
1.
Hasil pemeriksaan fisik ibu meliputi:
a.
KU : baik
b.
TD :110/70 mmHg
c.
N : 80 x/menit
d.
RR: 20x/menit
2.
Hasil pemeriksaan obstetic dan pemantauan pada ibu:
a.
TFU : 3 Jari dibawah pusat
b.
Perdarahan : 10 cc
c.
Kontraksi uterus : keras
3.
Kandung kemih penuh : ibu mengeluarkan kencing 50 cc
4.
Ibu miring ke kiri, ke kanan dan menggerak-gerakan kaki
5.
Ibu makan tinggi kalori tinggi protein
|
Ny. N
umur 23 tahun P1A0
2 jam post partum
|
Lakukan
kunjungan nifas
|
|
No comments:
Post a Comment