ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. V POST PARTUM HARI KE-42 NORMAL DI BPM DAFFA

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. V POST PARTUM HARI KE-42 NORMAL DI BPM DAFFA

 

Tempat Praktik            : BPM Daffa

Tanggal Masuk            : 19 November 2012

I.              Pengkajian

A.     Data Subjektif

Identitas/Biodata Ibu:

Nomor RM`                        : 05/II/Daffa/2012

Nama Ibu                : Ny. V

Umur                       : 26 th

Pendidikan              : SMU  

Pekerjan/penghasilan: IRT/-

Suku/bangsa            : Jawa

Agama                     : Islam

Alamat                    : Ds.Fana

Biodata suami

Nama suami            : Tn. M

Umur                       : 29 th

Pendidikan              : D1 Komputer

Pekerja/penghasilan: Pengusaha Kaligrafi/ Rp.2.000.000

Suku/bangsa            : Jawa

Agama                     : Islam

Alamat                    : Ds. Fana

 

Tanggal anamnesa 19 November 2012   pukul 17.00 WIB 

1.      Keluhan Utama/Alasan datang:

Ibu merasa tidak nyaman saat melakukan hubungan seksual padahal telah dilakukan pemanasan seperti halnya sebelum melahirkan.

2.      Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini:                             

a.       Para:  1    A:   0   Hidup: 1

b.      Masa gestasi            :             40         minggu    1   hari

c.       Kelainan selama hamil : tidak ada

d.      Tanggal persalinan   8 Oktober 2012    pukul:   06.50      WIB

e.       Tempat persalinan: BPM Daffa

f.       Penolong persalinan: Bidan

g.      Jenis persalinan (spontan, belakang kepala atau lain-lain, sebutkan):  Spontan

h.      Ketuban pecah : amniotomi                     pukul    06.50        WIB

i.        Lama persalinan: 13 jam 13 menit(kala I 12 jam, kala II 1 jam 5 menit, kala III 8 menit)

j.        Perdarahan: ± 100 cc

k.      Penyulit dalam persalinan: tidak ada

l.        Placenta: lahir spontan dan lengkap

m.    Perinium: tidak ada robekan atau utuh

n.      Anak : hidup , BB:   2800  gram        Pb: 49  cm , kelainan bawaan: tidak ada

o.      Obat-obat yang diperoleh selama nifas: Vit. A 200.000 IU 2x + minum tablet Fe 1x1

3.     Rawat gabung: ya

Alasan: Untuk mempermudah ibu dalam merawat bayinya

4.     Riwayat perkawinan

a.       Status pernikahan: Resmi (di KUA)

b.      Usia pertama kali menikah: 23 th

c.       Berapa kali menikah: 1x

d.       Lama menikah dengan suami sekarng: 3 th

e.       Anak dari pernikahan yang sekarang atau yang lalu: 1

5.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang: ibu tidak nyaman saat melakukan hubungan seksual padahal telah dilakukan pemanasan seperti halnya sebelum melahirkan

b.      Riwayat kesehatan yang lalu: tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung berdebar-debar, nyeri kepala yang hebat, sering BAK dan haus, batuk lama dan sesak nafas, ibu tidak sedang merasakan nyeri payudara, perut, kelamin maupun tungkai.

c.       Riwayat kesehatan keluarga: keluarga tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, nyeri kepala yang hebat, sering BAK dan haus, batuk lama dan sesak nafas.

6.      Riwayat obstetrik yang lalu

Hamil ke	Penyulit kehamilan	Tgl lahir/ umur bayi	Jenis persalinan	Tempat persalinan	Komplikasi persalinan		Penolong persalinan	bayi		nifas
					Ibu	Bayi		PB/BB, Kelamin	Keadaan	keadaan	laktasi
1	Tidak ada	8 Oktober 2012/42 hari	normal	BPM Daffa	Tidak ada	Tidak ada	Bidan	49/2800, Laki-laki	baik	baik	ASI Eksklusif selama masih cuti

7.      Kontrasepsi

No	Jenis kontrasepsi	Lama pemakaian	Waktu pemakaian	Keluhan	Tahun berhenti	Alasan berhenti
1	Kondom	Satu tahun	Sejak menikah	Tidak ada	Tidak ada dikasus	Sudah siap mempunyai anak.

8.      Pola pemenuhan sehari-hari

No	Kebutuhan	Keluhan	Pantangan/ Kekawatiran Khusus
1	Nutrisi: a.    Makan: 4x sehari (nasi, sayur dan variasi lauk) porsi satu piring. b.    Minum: 8-9 gelas air putih sehari.	Tidak ada keluhan dan nafsu makan baik.	Tidak ada
2	Eliminasi: a.    BAK: 6-8x sehari, warna jernih kuning, dan bau khas. b.    BAB: 1x/hari warna kehitaman, konsistansi agak keras.	Tidak ada keluhan	Tidak ada
3	Istirahat: tidur malam 7 jam, 2-3x bangun malam untuk menyusui. Siang tidur 2 jam. selesai aktifitas dimanfaatkan dengan istirahat	Tidak ada keluhan	Tidak ada
4	Aktifitas dan mobilisasi: sambil menyaksikan acara TV disore hari, ibu pernah latihan senam nifas pada 2 minggu pertama sejak persalinan.ibu rekreasi 1x/minggu.	Tidak ada keluhan	Tidak ada
5	Hygiene: ibu mandi 2-3x/hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 1x/2 hari, ganti baju 2x/ hari.	Tidak ada keluhan	Tidak ada
6	Seksualitas:selama hamil 1x/minggu dan selama nifas hubungn 1x	Tidak ada keluhan dan merasa nyeri.	Tidak ada

9.      Riwayat psikososial

a.       Tanggap ibu atas kelahiran bayinya /jenis kelamin bayinya : ibu sering mengajak bayinya berbicara

b.      Perasaaan ibu atas peran barunya : tidak ada di kasus

c.       Perasaan ibu tehadap  penampilan diri dihadapan suami : tidak ada di kasus

d.      Keyakinan ibu atas kemampuannya menjadi ibu : tidak ada di kasus

e.       Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya : banyak anggota keluarga memberikan kado dan ucapan selamat

f.       Tanggapan anak sebelumnya atas kelahiran bayinya :  -

g.      Rencana ibu menyusui bayinya (ya/tidak? Sampai kapan?)

Iya, ibu akan menyusui bayinya secara eksklusif selama masih cuti, selebihnya dapat diganti susu formula

10.  Data sosial- budaya

a.       Hubungan dengan suami,dan anggota keluarga lain : ibu memusyawarahkan dengan suami untuk mengambil keputusan.

b.      Hubungan dengan tetangga : tetangga memberikan kado dan ucapan selamat.

c.       Hewan peliharaan : -

d.      Lingkungan : bersih dan aman.

e.       Adat/tradisi / kebiasaan dalam masa nifas  bagi ibu dan bayi :

11.  Data spiritual: -

12.  Pengetahuan ibu

a.       Tentang ibu:

1.)    Masa nifas : -

2.)    Nutrisi dan cairan : -

3.)    Mobilisasi / latihan / senam : -

4.)    Eliminasi : -

5.)    Hygiene diri dan perinim : -

6.)    Istirahat : -

7.)    Seksualitas: ibu boleh berhubungan seksual jika sudah tidak keluar darah dari jalan lahir namun ibu belum pernah melakukan hubungan seksual

8.)    Kontrasepsi: suntik, pil, IUD, MOW, kondom

9.)    Tanda bahaya masa nifas : -

10.)     Jadwal kunjungan : -

b.      Tentang menyusui /makanan bayi

1.)    Manfaat ASI: -

2.)    Makanan bayi (ASI esklusif): bayi dapat diberikan susu formula sejak lahir dan mulai diberikan bubur pada usia 6 bulan.

3.)    Perawatan payudara: -

4.)    Teknik menyusui yang benar (1 atau 2 bayi): -

c.       Tentang bayi

1.)    Perawatan bayi sehari-hari : -

2.)    Imunisasi dasar bayi :-

3.)    Metode pencegahan hipotermi :-

B.      Data Objektif

1.        Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum: baik

b.      Kesadaran: komposmentis

c.       Status emosional : Stabil

d.      Tanda vital

1.)    Tensi: 120/80 mmHg

2.)    Nadi: 82x/menit

3.)    RR: 20x/menit

4.)    Suhu: 36,6^oC

e.       Status present

1.)    Kepala: simetris

a.       Rambut: hitam, tidak mudah rontok dan bersih

b.      Muka: simetris, tidak oedema, tidak pucat

c.       Mata: konjungtiva merah muda, sklera putih

d.      Hidung: bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret

e.      Telinga: bersih

f.        Mulut: bersih, tidak ada sariawan, tidak ada caries pada gigi, bibir lembab dan merah, lidah bersih

2.)    Leher: tidak ada perbesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

3.)    Dada: simetris dan tidak ada retraksi dinding dada

4.)    Mamae: simetris, tidak ada benjolan, kulit halus

5.)    Perut: simetris, tidak ada bekas bedah rahim, tidak ada massa/kelainan

6.)    Genetalia: bersih, tidak oedema, tidak varises, tidak ada kondiloma

7.)    Ekstremitas

a.       Atas: simetris, tidak oedema

b.      Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut

2.        Pemeriksaan Obstetri

1.)    Wajah / muka: tidak ada chloasma gravidarum

2.)    Payudara

a.    Bentuk : simetris

b.    Puting: menonjol

c.    Pengeluaran: ada pengeluaran ASI

d.   Pembengkakan: tidak ada

e.    Lain-lain : hiperpigmentasi areola

3.)    Abdomen

a.       Tinggi fundus uteri       : tidak teraba

b.      Kontraksi uterus           : -

c.       Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong

d.      Lain – lain        : Tidak ada luka bekas bedah rahim

4.)    Pengeluaran pervaginam : tiak ada lochea

a.       Warna lochea : -

b.      Banyaknya : -

c.       Bau : -

d.      Lain-lain : -

5.)    Perineum dan anus

a.       Luka episiotomi /jahitan: -

b.      Keadaan luka : -

c.       Tanda radang : -

d.      Keadaan vulva : -

e.       Anus : tidak nampak hemorroid

3.        Pemeriksaan laboratorium atau penunjang lain

a.       Reflek patella +

II RENCANA TINDAKAN

Hari, Tanggal, jam	Diagnosa Kebidanan	Tujuan	Tindakan	Evaluasi
Selasa, 19 November 2012 jam 17.00	Ny. V umur 26 tahun  P1 A0  42  hari post partum normal. DS: ibu merasa tidak nyaman saat melakukan hubungan seksual padahal telah dilakukan pemanasan. Ibu melakukan hubungan seksual 1x namun merasa nyeri Ibu menyatakan bahwa bayi dapat diberikan susu formula sejak lahir ibu mengatakan HPHT 1 januari 2012. DO: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran: komposmentis ·         Tensi: 120/80 mmHg ·         Nadi: 82x/menit ·         RR: 20x/menit ·         Suhu: 36,6oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut ·           ·         Tinggi fundus uteri     : tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid ·         Reflek patella :+	Setelah dilakukan tindakan dalam waktu kurang 2 jam diharapkan : a.       Kondisi ibu dalam keadaan normal yang ditandai dengan: 1. TTV: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran:komposmentis ·         Tensi: 110-120/80-90 mmHg ·         Nadi: 80-90x/menit ·         RR: 20-24x/menit ·         Suhu: 36,5-37,5oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut 2.Obstetri: ·         Tinggi fundus uteri: tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid ·         Reflek patella + b.      Ibu mengerti tentang kebutuhan seksual masa nifas. c.       Ibu mengerti tentang pentingnya ASI Eksklusif. d.      Keluhan ibu dapat teratasi	a.       a. Lakukan pemeriksaan fisik: 1. TTV dan fisik: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran: komposmentis ·         Tensi: 120/80 mmHg ·         Nadi: 82x/menit ·         RR: 20x/menit ·         Suhu: 36,6oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut 2. Obstetri : a. Lakukan pemeriksaan abdomen ·         Tinggi fundus uteri : tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong b.      Lakukan Vulva Higiene ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid c.       Lakukan Pemeriksaan reflek patela ·         Reflek patella :+ a.       b. Berikan KIE tentang kebutuhan seksual masa nifas c. Berikan KIE tentang ASI Eksklusif d. Anjurkan ibu memakai pelumas sebelum berhubungan intim	S: –        Ibu mengerti dan memahami tentang kebutuhan seksual masa nifas –        Ibu mengerti dan memahami tentang AsI Eksklusif O: 1. TTV dan Fisik: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran: komposmentis ·         Tensi: 120/80 mmHg ·         Nadi: 82x/menit ·         RR: 20x/menit ·         Suhu: 36,6oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut 2.Obstetri: ·         Tinggi fundus uteri: tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid ·         Reflek patella +

III. PELAKSANAAN TINDAKAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Tindakan	Evaluasi Tindakan
Selasa, 19 November 2012 jam 17.00	Ny. V umur 26 tahun  P1 A0  42  hari post partum normal.	1. Melakukan pemeriksaan fisik, TTV dan Obstetri meliputi: –        KU –        Kesadaran –        TD –        Nadi –        RR –        S –        Ekstremitas –        Abdomen –        Genetalia dan anus 2. Melakukan pemeriksaan perkusi b.      3. Berikan KIE tentang kebutuhan seksual masa nifas 4. Berikan KIE tentang ASI Eksklusif 5.      5.Anjurkan ibu memakai pelumas sebelum berhubungan intim	DS:Tidak ada DO: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran: komposmentis ·         Tensi: 120/80 mmHg ·         Nadi: 82x/menit ·         RR: 20x/menit ·         Suhu: 36,6oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut ·         Tinggi fundus uteri: tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid DS:Tidak ada DO:Reflek patela + DS:Ibu mengerti tentang kebutuhan seksual masa nifas DO:ibu mampu menjelaskan tentang kebutuhan seksual masa nifas DS : Ibu mengerti tentang pentingnya ASI Eksklusif DO:ibu mampu menjelaskan tentang pentingnya ASI Eksklusif DS: Ibu bersedia memakai pelumas sebelum berhubungan intim DO:-

IV.  CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Hasil
		S	O	A	P
Selasa, 19 November 2012 jam 17.00	Ny. V umur 26 tahun  P1 A0  42  hari post partum normal.	–        Ibu mengerti tentang kebutuhan seksual masa nifas –        Ibu mengerti tentang pentingnya ASI Eksklusif –        Ibu bersedia memakai pelumas sebelum berhubungan intim	–        Fisik dan TTV: ·         Keadaan umum: baik ·         Kesadaran: komposmentis ·         Tensi: 120/80 mmHg ·         Nadi: 82x/menit ·         RR: 20x/menit ·         Suhu: 36,6oC ·         Ekstremitas -Atas: simetris, tidak oedema -Bawah:simetris, tidak oedema, tidak varises, tidak kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lutut ·         Tinggi fundus uteri: tidak teraba ·         Palpasi supra pubik / kandung kemih: kosong ·         Pengeluaran pervaginam : tidak ada lochea ·         Anus : tidak nampak hemorroid –        Reflek patela + –        ibu mampu menjelaskan tentang kebutuhan seksual masa nifas –        ibu mampu menjelaskan tentang pentingnya ASI Eksklusif	Ny. V umur 26 tahun  P1 A0  42  hari post partum normal.	Anjurkan ibu datang kembali jika keluhan tidak kunjung sembuh.