yana: format ana-varney, ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA NY. H UMUR 21 TAHUN P1A0 POST PARTUM HARI KE-3 NORMAL

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA

NY. H UMUR 21 TAHUN P₁A₀ POST PARTUM HARI KE-3 NORMAL

I.       Pengkajian

A.    Data Subjektif

Identitas/Biodata Ibu:

Nomor RM                        :

Nama Ibu                          : Ny. H

Umur                                 : 21 th

Pendidikan                        : S1

Pekerjaan/Penghasilan       : Mahasiswa

Suku/Bangsa                     : Suku Jawa/Indonesia

Agama                               : Islam

Alamat                              : Tulakan RT 05 RW 07, Donorejo

Biodata Suami

Nama suami                      : Tn. A

Umur                                 : 23 thn

Pendidikan                        : S1

Pekerja/Penghasilan          : Mahasiswa

Suku/Bangsa                     : Suku Jawa/Indonesia

Agama                               : Islam

Alamat                              : Tulakan RT 05 RW 07, Donorejo

Tanggal anamnesa 24 Desember 2014 pukul 14.00 WIB 

1.      Keluhan Utama/Alasan datang:

Ibu mengeluh ASI-nya keluar hanya sedikit-sedikit.

2.      Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini:                             

a.       Para:  1  A: 0  Hidup               : 1

b.      Masa gestasi                            :  41 minggu

c.       Kelainan selama hamil            : Tidak ada

d.      Tanggal persalinan                  : 22 Desember 2014 pukul: 14.30 WIB

e.       Tempat persalinan                   : RSUD RA KARTINI

f.       Penolong persalinan                : Dokter

g.      Jenis persalinan                       : Persalinan dengan bantuan Vacum Ekstraksi

h.      Ketuban pecah                        :  22 Desember 2014 pukul: 03.00 WIB

i.        Lama persalinan                      :  10 jam

j.        Penyulit dalam persalinan       : Tidak bisa mengejan

k.      Placenta                                   : utuh

l.        Perinium                                  : ada robekan

m.    Anak : Hidup, BB: 3300 gram Pb: 51 cm, Kelainan bawaan: Tidak ada

n.      Obat-obat yang diperoleh selama nifas : Amoxcilin, Asam Mefenamat, Viliron

3.      Rawat gabung: ya

Alasan : untuk mempermudah ibu dalam memberikan ASI-nya

4.      Riwayat perkawinan

a.       Status pernikahan                    : Sah

b.      Usia pertama kali menikah      : 20 tahun

c.       Berapa kali menikah                : 1 kali

d.       Lama menikah dengan suami sekarang: 1 tahun

e.       Anak dari pernikahan yang sekarang atau yang lalu : Pernikahan sekarang

5.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu mengeluh ASI-nya keluar hanya sedikit-sedikit, serta ibu tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, keluar keringat dingin, sering kencing dan haus, batuk lama lebih dari 2 minggu dan sesak nafas.

b.      Riwayat kesehatan yang lalu :

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, keluar keringat dingin, sering kencing dan haus, batuk lama lebih dari 2 minggu dan sesak nafas.

c.       Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu mengatakan dari keluarga tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti jantung sering berdebar-debar, keluar keringat dingin, sering kencing dan haus, batuk lama lebih dari 2 minggu dan sesak nafas.

6.      Riwayat obstetrik yang lalu

Hamil ke	Penyulit kehamilan	Tgl lahir/ umur anak	Jenis persalinan	Tempat persalinan	Komplikasi persalinan		Penolong persalinan	Bayi		Nifas
								PB/BB, Kelamin	Keadaan	Keadaan	Laktasi
1	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

7.      Kontrasepsi

No	Jenis kontrasepsi	Lama pemakaian	Waktu pemakaian	Keluhan	Tahun berhenti	Alasan berhenti
1.	Belum pernah KB	-	-	-	-	-

8.      Pola pemenuhan sehari-hari

No	Kebutuhan	Keluhan	Pantangan/ Kekawatiran Khusus
	Nutrisi: a.    Makan: 3 kali sehari (nasi, lauk pauk, sayur, ) b.    Minum: 7-8 gelas air putih dan 1 gelas susu	Tidak ada	Tidak ada
	Eliminasi: a.    BAK:5-6 kali sehari b.    BAB: 1 hari sekali	Tidak ada	Tidak ada
	Istirahat: pagi/siang 2 jam,  malam sering bangun  karena bayi menagis.	Tidak ada	Tidak ada
	Aktifitas dan mobilisasi: jalan-jalan di sekitar ruangan	Tidak ada	Tidak ada
	Hygiene: Mandi 2x/hari, ganti pembalut 3x/hari	Tidak ada	Tidak ada
	Seksualitas: Belum melakukan aktifitas seksual	Tidak ada	Tidak ada

9.      Riwayat psikososial

a.       Tanggap ibu atas kelahiran bayinya /jenis kelamin bayinya:

Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran bayinya.

b.      Perasaaan ibu atas peran barunya:

Ibu mengatakan merasa senang sebagai ibu.

c.       Perasaan ibu tehadap  penampilan diri dihadapan suami:

Ibu mengatakan merasa percaya diri dengan penampilannya.

d.      Keyakinan ibu atas kemampuannya menjadi ibu:

Ibu mengatakan sudah yakin dengan kemampuannya menjadi ibu. 

e.       Tanggapan kelurga atas kelahiran bayinya:

Ibu mengatakan keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya.

f.       Tanggapan anak sebelumnya atas kelahiran bayinya:

Ini adalah anak pertama.

g.      Rencana ibu menyusui bayinya (ya/tidak? Sampai kapan?) :

Ibu mengatakan berencana menyusui bayinya sampai usia bayinya 1 tahun.

10.  Data sosial- budaya

a.       Hubungan dengan suami,dan anggota keluarga lain:

Baik. Suami dan keluarga menunggui ibu di rumah sakit

b.      Hubungan dengan tetangga:

Tetangga menjenguk ibu di rumah sakit untuk melihat kondisi ibu

c.       Hewan peliharaan:

Ibu memiliki hewan peliharaan yaitu kucing.

d.      Lingkungan :

Bersih dan nyaman

e.       Adat/tradisi / kebiasaan dalam masa nifas  bagi ibu dan bayi :

Tidak ada

11.  Data spiritual:

Ibu mengatakan sholat 5 waktu dan sering berdoa untuk kelancaran persalinannya.

12.  Pengetahuan ibu

a.       Tentang ibu:

1.)    Masa nifas:

Ibu mengatakan bahwa masa nifas adalah masa sesudah melahirkan.

2.)    Nutrisi dan cairan:

Ibu mengatakan selama nifas harus banyak makan makanan bergizi

3.)    Mobilisasi / latihan / senam:

Ibu mengatakan setelah melahirkan harus latihan bergerak .agar otot-ototnya sehat

4.)    Eliminasi:

Ibu mengatakan kalau menahan BAK itu akan mengganggu kondisi fisiknya.

5.)    Hygiene diri dan perineum:

Ibu mengatakan bahwa untuk mencegah infeksi masa nifas harus selalu menjaga kebersihan diri.

6.)    Istirahat:

Ibu mengatakan bahwa kalau selama nifas harus memenuhi istirahat agar cepat pulih.

7.)    Seksualitas:

Ibu mengatakan belum boleh berhubungan saat nifas

8.)    Kontrasepsi: 

Ibu mengatakan ada KB suntik, pil, implan dll.

9.)    Tanda bahaya masa nifas:

Ibu belum tahu tanda bahaya masa nifas.

10.)       Jadwal kunjungan:

Ibu tidak tahu tentang kunjungan masa nifas.

b.      Tentang menyusui /makanan bayi

1.)    Manfaat ASI :

Ibu mengatakan bahwa ASI banyak mengandung zat kekebalan tubuh yang banyak bagi bayi.

2.)    Makanan bayi (ASI Esklusif):

Ibu mengatakan ASI adalah makanan terbaik bagi bayi.

3.)    Perawatan payudara:

Ibu mengatakan belum tahu tentang perawatan payudara

4.)    Teknik menyusui yang benar (1 atau 2 bayi):

Ibu mengatakan belum tahu teknik menyusui yang benar.

c.       Tentang bayi

1.)    Perawatan bayi sehari-hari:

Menjaga agar bayi tidak kedinginan, dan memandikan bayi.

2.)    Imunisasi dasar bayi:

Ibu mengatakan bayinya sudah diimunisasi HB0 pada hari kedua.

3.)    Metode pencegahan hipotermi :

Ibu mengatakan cara mencegah bayi kedinginan yaitu dengan memberi memberi minyak telon pada bayi lalu diberi baju dan dibedong.

B.     Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum           : baik

b.      Kesadaran                   : composmentis

c.       Status emosional         : stabil

d.      Tanda vital

1.)    Tensi          : 120/80 mmHg

2.)    Nadi          : 80x/menit

3.)    RR             : 20x/menit

4.)    Suhu          : 36,5⁰ C

e.       Status present

1.)    Kepala

a.       Rambut           :  bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak berketombe

b.      Muka               : simetris, bersih

c.       Mata                : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

d.      Hidung            : bersih, tidak ada polip & tidak ada secret

e.       Telinga            : simetris, bersih, tidak ada kotoran

f.       Mulut              : bibir merah tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan, tidak ada karies pada gigi, lidah bersih.

2.)    Leher                     :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid & vena jugularis

3.)    Dada                     : Simetris

4.)    Mammae               : simetris, tidak ada benjolan

5.)    Perut                      : simetris, ada luka bekas operasi

6.)    Genetalia               : tidak oedem, tidak ada varises, terdapat jahitan di perineum.

7.)    Ekstremitas

a.       Atas     : simetris, tidak oedem

b.      Bawah : simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan.

2.      Pemeriksaan Obstetri

1.)   Wajah / muka : tidak oedem, tidak pucat

2.)   Payudara

a.       Bentuk                  : simetris

b.      Putting                  : menonjol

c.       Pengeluaran           : ASI sudah keluar tapi sedikit-sedikit

d.      Pembengkakan      : tidak ada pembengkakan

e.       Lain-lain                : Tidak ada

3.)   Abdomen

a.       Tinggi fundus uteri                                   : 3 jari dibawah pusat

b.      Kontraksi uterus                                        : baik

c.       Palpasi supra pubik / kandung kemih        : kosong

d.      Lain – lain                                                 :Terdapat luka bekas operasi

4.)   Pengeluaran pervaginam

a.       Warna lochea        : merah

b.      Banyaknya                        : 3x ganti pembalut

c.       Bau                        : terdapat bau khas

d.      Lain-lain                : Tidak ada

5.)   Perinium dan anus

a.       Luka episiotomi /jahitan    : ada jahitan

b.      Keadaan luka                    : kering

c.       Tanda radang                    : tidak ada

d.      Keadaan vulva                  : tidak oedem

e.       Anus                                  : tidak ada hemorroid

3.      Pemeriksaan laboratorium atau penunjang lain:

1)      HB                  : 12,8 gr%

2)      Leucocyt         : 10.800 mm³

3)      Trombocyt       : 205.000 mm³

4)      Haematocryt   : 33,3 %

5)      GDS                : 93 

II.                RENCANA TINDAKAN

Hari, Tanggal, jam	Diagnosa Kebidanan	Tujuan	Tindakan	Evaluasi
Rabu, 24 Desember 2014 Jam 14.00 WIB	Ny. H  umur 21 tahun P1A0 post partum hari ke-3 normal DS: 1.    Ibu bersalin pada 22 Desember 2014. 2.    Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit-sedikit. DO: 1.      KU: baik 2.      Kesadaran: composmentis 3.      Status emosional: stabil 4.      TD: 120/80 mmHg 5.      N: 80x/menit 6.      RR: 20x/menit 7.      S: 36,50C 8.      Wajah tidak oedem, tidak pucat 9.      Pemeriksaan palpasi abdomen: fundus 3 jari dibawah pusat 10.  Payudara: simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar, tapi sedikit-sedikit. 11.  Ekstremitas bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan. 12.  Keadaan luka jahitan kering 13.  Tidak ada tanda radang 14.   Lochea warna merah 15.  Anus: tidak ada hemorroid	Setelah melakukan tindakan dalam waktu 60 menit diharapkan: 1.      Kondisi ibu dalam keadaan normal yang ditandai dengan: a.       TTV KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 110 – 120/80-90 mmHg Nadi : 80-90/menit RR:20-24 kali/menit Suhu:36,5-37,50C b.        Fisik : status present dalam batas normal c.         Obstetri : Palpasi abdomen sesuai hari post partum 2.      Ibu mengetahui tentang penyebab ASI-nya keluar sedikit dan mengetahui cara memperbanyak ASI-nya 3.      Ibu mengetahui teknik menyusui yang benar 4.      Ibu mengetahui cara memperbanyak ASI 5.      Ibu mengetahui tentang tanda bahaya masa nifas.	1.1.Lakukan pemeriksaan TTV: -          KU -          Kesadaran -          Status emosional -          TD -          Nadi -          RR -          Suhu 1.2.Lakukan Pemeriksaan fisik 1.3.Lakukan pemeriksaan obstetri 2.      a.) Menjelaskan tentang kemungkinan  hal yang menyebabkan ASI sedikit b)      Anjurkan ibu untuk melakukan Perawatan Payudara 2x/hari ketika akan mandi c)      Anjurkan ibu  agar menyusui sesering mungkin dan setiap bayi menginginkan (on demand) d)     Anjurkan ibu untuk menggunakan BH yang menyokong payudara 3.      Berikan KIE tentang teknik menyusui yang benar 4.      Berikan KIE tentang ASI Eksklusif 5.      Berikan KIE tentang tanda bahaya ibu nifas	S: -          Ibu bersedia diberikan KIE -          Ibu mengetahui tentang penyebab ASI-nya keluar sedikit dan mengetahui cara memperbanyak ASI-nya -          Ibu mengetahui teknik menyusui yang benar -          Ibu mengetahui cara memperbanyak ASI -          Ibu mengetahui tentang tanda bahaya masa nifas O: -          TTV: ·      KU: baik ·      Kesadaran: composmentis ·      Status emosional: stabil ·      TD: 120/80 mmHg ·      N: 80x/menit ·      RR: 20x/menit ·      S: 36,50C -          Kondisi fisik: Dalam batas normal -          Kondisi Obstetri: ·      Pemeriksaan palpasi abdomen: fundus 3 jari debawah pusat ·      Wajah tidak oedem, tidak pucat ·      Payudara: simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar tapi sedikit-sedikit, tidak ada pembengkakan ·      Ekstremitas bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan. ·      Tidak ada tanda radang ·      Lochea warna merah ·      Anus: tidak ada hemorroid

III. PELAKSANAAN TINDAKAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Tindakan	Evaluasi Tindakan
Rabu, 24 Desember 2014 Jam 14.10 WIB Jam 14.15 WIB Jam 14.25 WIB Jam 14.35 WIB Jam 14. 45 WIB Jam 14. 50 WIB Jam 15.00 WIB	Ny. H  umur 21 tahun P1A0 post partum hari ke-3 normal	1.1  Lakukan pemeriksaan TTV: -          KU -          Kesadaran -          Status emosional -          TD -          Nadi -          RR -          Suhu 1.2  Lakukan Pemeriksaan fisik 1.3  Lakukan pemeriksaan obstetri 2.      a.) Menjelaskan tentang kemungkinan  hal yang menyebabkan ASI sedikit b)      Anjurkan ibu untuk melakukan Perawatan Payudara 2x/hari ketika akan mandi c)      Anjurkan ibu  agar menyusui sesering mungkin dan setiap bayi menginginkan (on demand) d)     Anjurkan ibu untuk menggunakan BH yang menyokong payudara 3.      Berikan KIE tentang teknik menyusui yang benar 4.      Berikan KIE tentang ASI Eksklusif 5.      Berikan KIE tentang tanda bahaya ibu nifas	S: - O: -      KU: baik -      Kesadaran: composmentis -      Status emosional: stabil -      TD: 120/80 mmHg -      N: 80x/menit -      RR: 20x/menit -      S: 36,50C S: - O: Kondisi fisik dalam batas normal S: - O: -      Pemeriksaan palpasi abdomen: fundus 3 jari dibawah pusat -      Wajah tidak oedem, tidak pucat -      Payudara: simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan -      Ekstremitas bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan. -      Tidak ada tanda radang -      Lochea warna coklat -      Anus: tidak ada hemorrhoid S:- O: Ibu mengangguk ketika dijelaskan tentang kemungkinan penyebab ASI-nya keluar sedikit S: - O: Ibu mempraktekkan tehnik menyusui yang benar S: - O: Ibu memperhatikan dengan baik saat diberi KIE ASI Eksklusif S: - O: Ibu bisa menyebutkan tanda-tanda bahaya ibu nifas

IV.       CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Tanggal, Jam	Diagnosa Kebidanan	Hasil
		S	O	A	P
Rabu, 24 Desember 2014 Jam 15.00 WIB	Ny. H  umur 21 tahun P1A0 post partum hari ke-3 normal	-          Ibu bersalin pada 22 Desember 2014. -            Ibu bersedia diberi KIE	-          TTV: KU: baik Kesadaran: composmentis Status emosional: stabil TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit S: 36,50C -          Kondisi fisik dalam batas normal -          Pemeriksaan palpasi abdomen: fundus 3 jari dibawah pusat -          Wajah tidak oedem, tidak pucat -          Payudara: simetris, puting menonjol, ASI sudah keluar, tidak ada pembengkakan -          Ekstremitas bawah: simetris, tidak oedem, tidak ada varises, tidak kemerahan. -          Tidak ada tanda radang -          Lochea warna merah -          Anus: tidak ada hemorroid -          Ibu mengangguk ketika dijelaskan tentang kemungkinan penyebab ASI-nya keluar sedikit -          Ibu mempraktekkan tehnik menyusui yang benar -          Ibu bisa menyebutkan tanda-tanda bahaya ibu nifas -          Ibu memperhatikan dengan baik saat diberi KIE ASI Eksklusif	Ny. H  umur 21 tahun P1 A0 post partum hari ke-3 normal	Anjurkan ibu datang ke tenaga kesehatan jika ada keluhan