I. PENGKAJIAN
Identitas/ Biodata
Nomor RM :
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami
:Tn. N
Umur : 27 tahun :30 tahun
Pendidikan : SMA :SMA
Pekerjaan/ Penghasilan : IRT :Swasta
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia :Jawa/Indonesia
Agama : Islam
:Islam
Alamat : Langon
8/4,Tahunan
Anamnesa pada tanggal 29
Desember 2014 pukul 10.00 WIB
Jenis Anamnesa: Auto anamnesa
1.
Keluhan Utama:
Ibu mengeluh perutnya terasa kenceng-kenceng tetapi hilang
setelah rebahan, selain itu ibu juga merasakan kurang nyaman karena seringnya
bolak balik kamar mandi untuk buang air kecil.
2.
Alasan datang : Ibu ingin
memeriksakan kehamilannya
3.
Riwayat menstruasi :
a.
Menarche : 12 tahun Siklus
: 28
hari
b.
Lama : 7 hari Jumlah
: 3x ganti pembalut/hari
c.
Warna : merah Keluhan : tidak ada
4.
Riwayat Perkawinan :
a.
Umur waktu nikah : 26
tahun
b.
Lama : 1,5
tahun
c.
Perkawinan ke : satu
d.
Jumlah anak : -
5.
Riwayat Kesehatan :
a.
Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu mengeluh perutnya terasa
kenceng-kenceng tetapi hilang setelah rebahan, selain itu ibu juga merasakan
kurang nyaman karena seringnya bolak balik kamar mandi untuk buang air kecil. Serta ibu mengatakan
tidak sedang menderita penyakit jantung
berdebar-debar, keringat dingin di malam hari (jantung), kepala pusing, tekanan darah tinggi
(hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC).
b.
Riwayat kesehatan yang lalu :
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit jantung
berdebar-debar, keringat dingin dimalam hari ( jantung ), kepala pusing, tekanan darah
tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC).
c.
Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu mengatakan di dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung berdebar-debar, keringat dingin dimalam
hari (jantung), kepala pusing,
tekanan darah tinggi (hipertensi), sesak nafas (asma), makan banyak, sering
kencing (DM), batuk lebih dari 3 minggu (TBC)., tidak ada
riwayat kembar dan gangguan jiwa.
6.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
a.
HPHT : 18-4-2014
b.
HPL : 25-1-2015
c.
Haid bulan sebelumnya :
maret lamanya : 7 hari
d.
Siklus : 28 hari
e.
ANC : teratur,
frekuensi >6 kali
f.
Imunisasi TT :
2 kali, di Puskesmas
g.
Keluhan selama hamil :
TRIMESTER I
|
TRIMESTER
II
|
TRIMESTER
III
|
Mual
|
Tidak ada keluhan
|
terasa pegel di punggung
perut kenceng-kenceng
|
h.
Rencana
persalinan : di RS
i.
Obat yang di rekomendasikan oleh
tenaga kesehatan : tablet Fe 60 mg 1x1
j.
Obat
/ jamu yang pernah di konsumsi:
Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan selain dari tenaga kesehatan
k.
Pergerakan janin pertama kali: 16 minggu
frekuensinya: 10 kali dalam 12 jam
l.
Pergerakan janin terakhir : 5 menit yang lalu
7.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan
Nifas yang lalu :
Hamil Ke
|
Penyulit/
komplikasi
|
Umur/Tgl Lahir Anak
|
Jenis Kelamin Anak
|
Jenis Persalinan
|
Penyulit / komplikasi
|
Penolong
|
PB/ BB lahir
|
Keadaan Anak
|
Nifas
|
1
|
Tdk ada
|
6,5 tahun
|
Laki-laki
|
normal
|
Tdk ada
|
Bidan
|
3300 gram
|
sehat
|
normal
|
Hamil ini
|
8.
Riwayat
ginekologi:
Ibu tidak pernah mengalami kista atau mioma
9.
Riwayat KB : ibu belum pernah KB
Jenis
|
Lama penggunaan
|
Keluhan
|
Alasan berhenti
|
Suntik
|
3 tahun
|
BB naik
|
Ingin punya anak
|
10.
Pola Pemenuhan Kebutuhan
Sehari-hari :
Kebutuhan
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
Keluhan
|
Nutrisi :
§ Makan
§ Minum
|
3 kali sehari, menu:
nasi, sayur, lauk dengan porsi sedang
7
gelas / hari air putih
|
3 kali sehari,
menu: nasi,sayur, lauk. Dengan porsi sedang
8 gelas air putih / hari
Susu 1gelas/ hari
|
Tidak ada
|
Eliminasi :
§ BAK
§ BAB
|
3 kali/ hari warna kuning
jernih, bau khas
1 kali / hari,
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas
|
4 kali/ hari, warna
kuning jernih, bau khas
1kali/ hari, konsistensi lembek, warna kuning,
bau khas
|
Tidak ada
|
Istirahat
|
6-8 jam/ hari
|
6-8 jam/ hari
|
Tidak ada
|
Aktifitas
|
mengerjakan
pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel)
|
mengerjakan
pekerjaan rumah tangga (masak, mencuci baju, menyapu, mengepel)
|
cepat merasakan
lelah
|
Personal Hygiene
|
Mandi 2 kali/ hari
Gosok gigi 2 kali/ hari
Ganti baju 2 kali/ hari
|
Mandi 2 kali/ hari
Gosok gigi 2 kali/ hari
Ganti baju 2 kali/ hari
|
Tidak ada
|
Rekreasi
|
Tidak pernah
|
Tidak pernah
|
Tidak ada
|
Pola seksual
|
4 kali/ minggu
|
1kali/ minggu
|
Tidak ada
|
11.
Data Psikologis:
Ibu merasa senang dengan kehamilannya karena suami sangat
perhatian dengan janin yang ada di perut, selalu mencium dan mengajak bicar
saat berangkat kerja.
12. Pengambilan keputusan dalam keluarga:
Dalam pengambilan keputusan dalam
keluarga secara musyawarah tapi yang paling dominan suami,
pemecahan masalah diselesaikan secara kekeluargaan.
13. Data sosial budaya:
a. Hewan peliharaan : ibu tidak mempunyai
hewan peliharaan
b. Lingkungan :
Bersih, nyaman, bebas dari polusi udara
c. Hubungan suami dengan keluarga : Harmonis
d. Adat istiadat :
7 bulanan (mitoni)
14. Data spiritual: Ibu rajin beribadah
(sholat 5 waktu dan berdo’a untuk kemudahan proses kehamilan, persalinan dan
nifasnya).
15. Pengetahuan ibu :
a. Tentang kehamilan : Ibu belum tahu tanda-tanda bahaya trimester 3
b. Tentang Nutrisi ibu hamil: Ibu mengatakan ibu hamil harus banyak makan
buah dan minum susu agar sehat
c. Tentang perawatan payudara: Ibu sudah pernah diberikan informasi
tentang perawatan payudara di puskesmas
d. Tentang senam hamil: Ibu sudah pernah senam hamil saat usia kehamilan 6
bulan.
e. Persiapan persalinan : Ibu mengatakan baru mempersiapkan biaya dan
peralatan bayi
II. PEMERIKSAAN
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan Umum : Baik
b.
Kesadaran : Composmentis
c.
Status emosional : stabil
d.
Tanda vital
1)
Tensi : 120/80 mmHg
2)
Nadi : 82 kali/ menit
3)
RR : 20
kali/ menit
4)
Suhu : 36,3ºC
e.
Lila : 25 cm
f.
TB : 152 cm
g.
BB sebelum
hamil: 46 kg
h.
BB
sekarang : 58 kg
i.
Status present :
1)
Kepala
a)
Rambut : Bersih, tidak rontok, warna hitam, tidak berketombe.
b)
Muka :
Tidak pucat, tidak oedema
c)
Mata : Conjungtiva merah muda (tidak anemis) sklera putih (tidak ikterik)
d)
Hidung : Bersih,tidak
ada secret,tidak ada polip
e)
Telinga : Bersih,
tidak ada serumen
f)
Mulut : Bibir
lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
2)
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, kelenjar gondok(tiroid), dan tidak ada pembesaran vena
jugularis.
3)
Dada : Simetris, tidak ada
retraksi dinding dada.
4)
Aksila : tidak
ada benjolan
5)
Mammae : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan saat di
palpasi
6)
Tulang punggung : tidak ada
lordosis, kifosis , dan skeliosis
7)
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran hepar
8)
Genetalia : tidak oedem, tidak varises,
tidak ada kondiloma.
9)
Anus : tidak tampak hemorhoid.
10)
Ekstremitas
a)
Atas : tidak ada
gangguan/ kelainan bentuk.
b)
Bawah : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedema, tidak ada varises.
11)
Kulit :
a)
Observasi : warna sawo matang dan tidak ada parut bekas luka
b)
Palpasi : turgor kulit normal
2.
Pemeriksaan Obstetri:
a. Wajah/ muka :
tidak ada cloasma gravidarum.
b. Mammae :
puting menonjol,
terjadi hiperpigmentasi pada areola, ASI belum keluar.
c. Abdomen :
membesar sesuai
umur kehamilan, ada linea nigra, ada strie gravidarum.
d. Leopold I : Perut ibu bagian
atas teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong). Tinggi fundus uteri
pertengahan pusat dan px
e. Leopold II : Perut ibu bagian
kiri teraba tahanan keras memanjang seperti papan (punggung), perut ibu bagian
kanan teraba bagian kecil janin
f. Leopold III : Bagian terbawah
janin teraba bulat, keras(kepala)
g. Leopold IV : Divergen(sudah masuk
PAP)
h. TBJ (TFU: 30 cm) : (30-11) x 155 = 2945
gram
i.
DJJ :
Frekuensi 138 x/menit
:
irama : teratur
:Punctum
maximum 1/3 bawah kiri pusat SIAS
j.
Pemeriksaan
panggul luar : tidak dilakukan
k.
Perkusi
(reflek patela ) : (kanan/kiri) (+/+)
l.
Periksa
dalam ( Jika ada indikasi ) : -
3.
Pemeriksaan Penunjang/
laboratorium
a.
Protein urine : tidak dilakukan
b.
Urin reduksi : tidak dilakukan
c.
HB
: 11,7
gr%
d.
Terapi :
mendapatkan tablet Fe 60 mg 1x1
RENCANA TINDAKAN
No
|
Hari / Tgl / Jam
|
Dx Kebidanan
|
Tujuan
|
Rencana Tindakan
|
Evaluasi
|
Senin, 29 Desember
2014
Jam
10.00 WIB
|
Ny. S umur 27 tahun
G2P1A0 hamil 36 minggu
DS :
-
Ibu mengeluh perutnya terasa
kenceng-kenceng tetapi hilang setelah rebahan, selain itu ibu juga merasakan
kurang nyaman karena seringnya bolak balik kamar mandi untuk buang air kecil.
-
Ibu belum mengetahui tanda-tanda
bahaya trimester III
DO :
KU : baik
Kesadaran : CM
TD: 120/80 mmHg
N : 82
x/menit
S : 36,3ºC
RR : 20x/menit
BB sekarang :58 kg
LILA : 25 cm
Hasil Palpasi :
-
Leopold I : Perut ibu bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong). Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan px
-
Leopold II : Perut ibu bagian kiri teraba tahanan keras
memanjang seperti papan (punggung), perut ibu bagian kanan teraba bagian
kecil janin
-
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba
bulat, keras(kepala)
-
Leopold IV : Divergen(sudah masuk PAP)
TBJ (TFU 30cm): (30-11)x155 = 2945 gram
DJJ : Frekuensi 138kali/menit
Irama
teratur
Gerakan
janin 10x dalam 12 jam
Reflek ptella : (kanan/kiri)
(+/+)
Pemeriksaan
penunjang :
- kadar HB : 11,7 gr%
|
Setelah dilakukan tindakan dalam waktu ± 1-2 jam diharapkan :
1.
kondisi ibu dalam keadaan normal
yang ditandai dengan :
-
TD :
Sistol/ diastole :110-120/70-80 mmHg
-
Nadi : 80 – 90 x/ menit
-
RR : 16 – 24 x/ menit
-
Suhu : 36,5 – 37,2o C
2.
Fisik : status present dalam
batas normal
3.
Palpasi leopold: Tidak ditemukan
kelainan letak janin
4.
Untuk mendeteksi terjadinya
anemia dan mencegah terjadinya anemia pada ibu hamil ditandai dengan kadar HB
≥ 11 gr%
5.
Mudah lelah dan pegel pada
punggung ibu berkurang
6.
Ibu dapat Mengerti dan memahami tentang
:
-
Perubahan fisiologis TM III
-
Tanda bahaya TM III
-
Tanda-tanda persalinan
-
Persiapan persalinan
7.
Kondisi janin dalam keadaan
normal yang ditandai dengan:
-
TBJ : 2500-4000 gram
-
DJJ : 120-160x/menit
-
Gerakan janin 10-12x dalam 12
jam
|
1.
Lakukan pemeriksan TTV :
-
KU
-
Kesadaran
-
TD
-
N
-
S
-
RR
2.
Lakukan pemeriksaan fisik
3.
lakukan pemeriksaan leopold
4.lakukan
pemeriksaan HB
5.Anjurkan ibu
untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas berlebihan
6. 1 berikan KIE
tentang perubahan fisiologis TM III
6.2 berikan KIE
tanda bahaya TM III
6.3 berikan KIE
tanda-tanda persalinan
6.4 berikan KIE
tentang P4K
7.1 lakukan
pengukuran TBJ
7.2 lakukan
pemeriksaan DJJ
7.3 lakukan
pemeriksaan gerakan janin
|
S:
-
Ibu bersedia untuk mengurangi
aktivitas yang berlebihan dan mau untuk beristirahat
O:
-
KU : Baik
-
Kesadaran : CM
-
TTV
TD :
sistol/ diastol:
110-120/
70-80 mmHg
Nadi : 80
– 90 x/ menit
RR : 16 – 24 x/ menit
Suhu : 36
– 37,5o C
-
LILA : ≥ 23,5 cm
-
BB sekarang : 58 kg
-
Hasil pemeriksaan fisik head to
toe dalam keadaan normal sehubungan dengan kondisi kehamilan
-
Hasil pemeriksaan obtetrik dalam
keadaan normal.
-
DJJ 120-160x/menit, TBJ
2500-4000 gram
-
Gerakan
janin 10x dalam 12 jam
-
Hasil pemeriksaan kadar HB ≥ 11 gr%
|
TINDAKAN ASUHAN
No
|
Hari / Tgl / Jam
|
Dx Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
Paraf Petugas
|
Senin, 29 Desember
2014
Jam 10.10 WIB
Jam 10.20 WIB
Jam 10.30 WIB
Jam 10.40 WIB
Jam 10.45 WIB
Jam 10.48 WIB
Jam 10.50 WIB
Jam 11.05 WIB
Jam 11.07 WIB
Jam 11.15 WIB
Jam 11.20 WIB
Jam 11.25 WIB
|
Ny. S umur 27 tahun
G2P1A0 hamil 36 minggu
|
1.
Melakukan pemeriksaan TTV
meliputi :
-
KU
-
Kesadaran
-
TD
-
N
-
S
-
RR
2.
Melakukan pemeriksaan
pemeriksaan fisik
3.
Melakukan pemeriksaan leopold
4.
Melakukan pengukuran TBJ
5.
Melakukan pemeriksaan DJJ dan lakukan
pemeriksaan gerakan janin
6.
Melakukan pemeriksaan reflek
patella
7.
Melakukan pemeriksaan HB
8.
Menganjurkan ibu untuk banyak
istirahat dan mengurangi aktivitas yang berlebihan
9.
Memberikan KIE tentang perubahan
fisiologis TM III meliputi:
-
perut sering kenceng-kenceng
-
perut membesar dan menurun
-
sering kencing karena turunnya
kepala ke panggul
-
mudah lelah
10. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III meliputi:
-
bengkak di kaki, tangan/wajah,
sakit kepala yang hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati
-
keluar cairan bening dari jalan
lahir
-
perdarahan pervaginam,
-
gerakan janin tidak terasa,
-
nyeri perut yang hebat
11. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan seperti kenceng-kenceng
di bagian perut semakin kuat dan lama, keluar lendir darah dari jalan lahir
12. Memberikan KIE tentang P4K, meliputi transportasi, penolong, darah,
dana, pendamping saat bersalin, pengambil keputusan.
|
S : -
O:
-
KU : baik
-
Kesadaran : CM
-
TD: 120/80 mmHg
-
N : 82 x/menit
-
S : 36,3ºC
-
RR : 20x/menit
S
: -
O:
pemeriksaan fisik ibu dalam batas normal
S
: -
O
:Hasil Palpasi :
-
Leopold I : Perut ibu bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong). Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan px
-
Leopold II : Perut ibu bagian kiri teraba tahanan keras
memanjang seperti papan (punggung), perut ibu bagian kanan teraba bagian
kecil janin
-
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba
bulat, keras(kepala)
-
Leopold IV : Divergen(sudah masuk PAP)
S :-
O : TBJ (TFU 30cm): (30-11)x155 = 2945 gram
S
:-
O
: DJJ : Frekuensi 138 kali/menit
Irama
teratur. Gerakan janin 10x dalam 12 jam
S
: -
O
: Reflek patella : kanan/kiri (+/+) (ada reflek)
S : -
O : HB : 11,7gr%
S : -
O : Ibu
menganggukkan kepala ketika dianjurkan untuk istirahat dan mengurangi
aktivitas
S : -
O : Ibu memperhatikan dengan baik selama diberikan KIE tentang
perubahan fisiologis yang terjadi pada TM III
S : -
O : Ibu mampu menyebutkan kembali tanda bahaya TM III
S :-
O : ibu mengangguk ketika dijelaskan tentang tanda-tanda persalinan
S : -
O : ibu memperhatikan dengan baik selama dijelaskan tentang persiapan
persalinan (P4K)
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
No
|
Hari / Tgl/ Jam
|
Dx kebidanan
|
Evaluasi
|
Paraf petugas
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
||||
1.
|
Senin, 29 Desember
2014
Jam 11.25 WIB
|
Ny. S umur 27 tahun
G2P1A0 hamil 36 minggu
|
- Ibu bersedia untuk istirahat dan megurangi aktivitas yang berlebihan
|
-
KU : baik
-
Kesadaran : CM
-
TD: 120/80 mmHg
-
N : 82 x/menit
-
S : 36,3ºC
-
RR : 20x/menit
-
BB sekarang :58 kg
-
LILA : 25 cm
-
Hasil
Palpasi :
Leopold I : Perut ibu bagian atas teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong). Tinggi fundus uteri pertengahan pusat dan px
Leopold II : Perut ibu bagian kiri teraba tahanan keras memanjang seperti
papan (punggung), perut ibu bagian kanan teraba bagian kecil janin
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras(kepala)
Leopold IV : Divergen(sudah masuk PAP)
-
TBJ (TFU 30cm): (30-11)x155 = 2945 gram
-
DJJ :
Frekuensi 138
kali/menit,Irama teratur.
-
gerakan janin 10x dalam 12 jam
-
Reflek patella : kanan/kiri (+/+)
(ada reflek
-
HB : 11,7gr%
-
pemeriksaan fisik ibu dalam
batas normal
-
Ibu menganggukkan kepala ketika
dianjurkan untuk istirahat dan mengurangi aktivitas
-
Ibu memperhatikan dengan baik
selama diberikan KIE tentang perubahan fisiologis yang terjadi pada TM III
-
Ibu mampu menyebutkan kembali tanda bahaya TM III
-
Ibu mengangguk ketika dijelaskan
tentang tanda-tanda persalinan
-
Ibu memperhatikan dengan baik
selama dijelaskan tentang persiapan persalinan (P4K
|
Ny. S umur 27 tahun
G2P1A0 hamil 36 minggu
|
Anjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan 1 minggu lagi atau jika ada keluhan
|
|
No comments:
Post a Comment