riska: format varney, ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. A P1A0 UMUR 21 TAHUN POSTPARTUM HARI KE-11 NORMAL DI DESA TLOGOHARUM-WEDARIJAKSA-PATI

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY. A P1A0 UMUR 21 TAHUN POSTPARTUM  HARI KE-11

NORMAL DI DESA TLOGOHARUM-WEDARIJAKSA-PATI

I.         PENGKAJIAN

Tanggal / jam       : 26 Agustus 2014 / 12.30 WIB

Bidan                   : Rizka Melati dkk

A.    Data Subyektif

Identitas/Biodata Ibu :                                    Nama Suami

Nama               : Ny. A                                    Nama: Tn. M

Umur               : 21 tahun                    Umur: 33 tahun

Suku/bangsa    : Jawa/ Indonesia        Suku/bangsa: Jawa/Indonesia

Agama             : Islam                         Agama: Islam

Pendidikan      : MA                            Pendidikan: MA

Pekerjaan         : IRT                            Pekerjaan: Swasta

Alamat                        : Tlogoharum Rt 04 Rw 01 Kec.Wedarijaksa Kab.Pati

 

1.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan melahirkan bayinya 15 Agustus lalu dan puting belum menonjol.

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit yang lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit tertentu seperti penyakit menahun ( darah tinggi, penyakit gula darah, TBC, anemia, dan jantung), penyakit menurun ( hipertensi, penyakit gula darah), dan penyakit menular ( TBC, penyakit kelamin termasuk HIV/AIDS)

b.      Penyakit sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit tertentu seperti penyakit menahun ( hipertensi, DM, TBC, anemia), penyakit menurun (hipertensi, DM, gangguan pembekuan darah), dan penyakit menular ( TBC, IMS termasuk HIV/ AIDS)

c.       Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit tertentu seperti penyakit menahun ( darah tinggi, penyakit gula darah, TBC, anemia), penyakit menurun (hipertensi, penyakit gula darah), dan penyakit menular ( TBC, penyakit kelamin termasuk HIV/AIDS)

3.      RiwayatObstetri

a.       Riwayat menstruasi

Amenorhoe     : tidak             Dismenorhoe   : tidak

Menarche        : 13 tahun        Flour albus      : tidak

Lama               : 5-7 hari          HPHT              : 11 November 2013

Banyak            : 2-3x ganti pembalut  HPL    : 18 Agustus 2014

Siklus              : 28 hari/ teratur

b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No	Tgl/bln/thn	Kehamilan UK	Persalinan				Anak			Nifas	Usia anak
			tempat	Jenis	Penolong	Penyulit	JK	BB	PB

c.       Riwayat kehamilan sekarang, persalinan, dan nifas sekarang

Ibu mengatakan bayinya ini kehamilan pertama. Dengan usia kehamilan 9 bulan. Periksa hamil 5 kali di bidan.

Keluhan selama hamil awal kehamilan mual muntah.

Penyuluhan yang pernah di dapat yaitu gizi untuk ibu hamil, periksa kehamilan harus rutin.

Riwayat persalinan : melahirkan tanggal 15 Agustus 2014 jam 02.00 WIB secara normal ditolong oleh bidan di Polindes.

Penyulit : tidak ada

Jenis kelamin: laki-laki BBL : 3000 gram, PBL : 47 cm, bayi langsung menangis.

Pemberian ASI: bayi lahir langsung diberi susu formula, puting ibu belum menonjol, ibu memberikan ASI akan tetapi memakai kecitan.

4.      Riwayat KB

Ibu belum pernah menggunakan KB apapun dan rencana ibu akan menggunakan KB suntik 3 bulan.

5.      Riwayat Perkawinan

Menikah    : 1 kali

Lama : ± 1 tahun

Usia pertama menikah : 20 tahun

6.      Riwayat Psikososial

Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan masyarakat baik. Ibu senang dengan kelahiran bayinya.

7.      Riwayat Budaya

Ibu mengatakan 7 hari kelahiran bayinya diadakan acara puputan atau sepasar.

8.      Perilaku kesehatan

Jamu: ibu terkadang minum jamu

Merokok: ibu tidak merokok

Minum-minuman keras: ibu tidak minum-minuman keras atau beralkohol

9.      Pola kebiasaan sehari-hari

No	Pola Kebiasaan	Masa Nifas
1	Nutrisi	Makan : 5 kali sehari ( sedikit tapi sering, nasi, sayur, lauk pauk) Minum : air putih 6-7 gelas  perhari
2	Eliminasi	BAK: 1-2 kali sehari BAB: 2 hari sekali
3	Istirahat	Ibu tidak tidur siang dan tidur malam hanya 5-6 jam perhari
4	Personal Higiene	Mandi 2x sehari sekaligus sikat gigi Ganti pakaian dalam 2x sehari Ibu belum bernah keramas sampai sekarang

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

Keadaaan Umum  : baik

Kesadaran                         : composmentis

Keadaan emosional: stabil

TTV:          TD                   :  120/80 mmHg

                  Nadi                : 80x/menit

                  RR                   : 20x/menit

                  Suhu                :  36,7 ⁰C

2.      Pemeriksaan Khusus

a.       Kepala

·        Rambut         : warnahitamkecoklatan, kering, tidak ada lesi

·        Wajah           : tidakadaoedem, simetris

·        Mata             : konjungtivatidakanemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret

·        Hidung         : bersih, tidakadapolip, simetris, tidak ada secret

·        Mulut           : bersih, siemtris

·        Gigi              : gigitidakada caries, bersih

·        Gusi              : warnakemerahan, tidakada oedem

·        Bibir             : warnakehitaman, kering, simetris, tidak ada lesi

·        Telinga         : bersih,tidak ada serumen

b.      Leher  

·        Kelenjar thyroid      : tidak ada pembengkakan

·        Kelenjar Parotis      : tidak ada pembengkakan

·        Bentuk                    : simetris

·        Massa                      : tidak ada massa

·        Kekakuan                : tidak ada

c.       Dada

·        Auskultasi jantung            : normal

·        Auskultasi paru                 : normal

·        Bentuk                              : simetris

d.      Payudara

·        Pembesaran                      : Ada

·        Bentuk dan ukuran           : Simetris

·        Warna                               : Normal

·        Keadaan putting               : tidak Menonjol

·        Pengeluaran                       : Ada

·        Jenis                                  : Kolostrum

·        Hyeprpigmentasi               : Areola

·        Benjolan                            : Tidak ada benjolan / massa

·        Nyeri                                 : Tidak nyeri

·        KGB Axila                        : tidak ada pembesaran

e.       Abdomen                     

·        TFU                      : tidak teraba

·        Kontraksi              : Baik

·        Konsistensi           : Teratur

f.       Genetalia 

·        Oedem             : tidak ada oedem

·        Varices            : tidak ada varices

PPV      :

·        Warna Loche   : kuning

·        Jenis                 :

·        Banyaknya      : 1-2 kali ganti pembalut/hari, penuhnya 75 cc

·        Bau                  : Khas Darah

·        Infeksi             : Tidak ada

g.      Perineum dan Anus      :

·        Luka jahitan             : tidak ada

·        Keadaan luka           : tidak infeksi

·        Tanda radang           : tidak ada radang

·        Keadaan vulva         : normal

·        Anus                         : tidak haemorroid

·        Kelainan                   : tidak ada

h.      Ekstremitas                   :

·        Atas                          : Baik

·        Bawah                      : oedema

·        Oedem                     : ada

·        Varices                     : tidak ada

·        Kuku jari                  : kemerahan

·        Reflek patella           : tidak dilakukan   

i.        Obat – obatan yang dipakai                 :

Amoxillin dan Anastan

j.        Pemeriksaan Penunjang                        : tidak dilakukan pemeriksaan

II.               Interprestasi Data

Tanggal / jam       : 26 Agustus 2014 / 12.30 WIB

Diagnosa Kebidanan

Ny. A  P₁A₀ umur 21 tahun 11 hari post partum normal.

Data Subyektif :    ibu mengatakan telah melahirkan bayinya 15 Agustus lalu dan sekarang perutnya masih terasa mulas, saat ibu menyusui bayinya. Ibu menyusui menggunakan karet dot yang ditempelkan di daerah aerola dan putting ibu dan bayi menyusu melalui karet dot tersebut. Payudara ibu simetris, ASI keluar dengan lancar, tetapi bayi tidak dapat menyusu dengan maksimal karena putting belum menonjol. Ibu mengatakan hanya tidur pada malam hari ±6 jam perhari.

            Data Obyektif  :

1.    Pemeriksaan Umum

2.    Keadaan umum                  : baik

3.    Kesadaran                           : composmetis

4.    Keadaan emosional                        : stabil

TTV        :        TD                 : 120  / 80 mmHg

                                    Nadi              : 80 x/menit

                                    RR                 : 20 x/menit

                                    Suhu              : 36,7 ⁰ C

3.      Pemeriksaan Khusus

Wajah            :  simetris, tidak  oedema

Dada              :  puting belum menonjol, tidak ada pembengkakan pada payudara

Abdomen       :  tidak ada bekas operasi, kandung kemih kosong, TFU tidak teraba.

Genitalia        :  bersih, tidak ada varices maupun odema, bekas jahitan perineum sudah kering .

III.           IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.           IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V.               INTERVENSI

Tanggal/Jam : 26 Agustus 2014/ 12.30

1. Observasi KU ,TTV, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.

2. anjurkan ibu menyusui bayinya setiap 3 jam sekali meskipun tidak rewel

3. Beritahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.

4. Beritahu ibu cara menyusui yang benar.

5. Anjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.

6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

VI.           IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam : 26 Agustus 2014/ 12.30 WIB

1.      Mengobservasi KU , TTV, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.

2.      Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 3 jam sekali

3.      Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine      :

·         Kebersihan mandi 2 x sehari.

·         Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.

·         Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.

4.      Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :

·         Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.

·         Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.

·         Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.

·         Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rangsang mulut bayi agar membuka dengan menggunakan putting susu ibu.

·         Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka mulut.

·         Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.

·         Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut bayi.

·         Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.

5.      Menganjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, dan vitamin.

1.      Makan pagi : nasi, urap, sayur, ikan bandeng goreng, kudapan (donat dan yoghurt)

2.      Makan siang : nasi, ayam goreng, rempeyek, rebon, sayur nangka, jeruk, kudapan (kolak pisang)

3.      Makan malam : nasi, semur daging, pepes tahu, capcay, pepaya, kudapan (ubi merah goreng)

6.      Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup siang hari selama ± 2 jam dan malam hari ± 8 jam per hari.

7.      Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dan mengajarkan mengurut dengan dua jempol dari ujung puting ke arah menjauhi puting.

VII.        EVALUASI

Tanggal/Jam: 26 Agustus 2014/12.30 WIB

1.      KU    : Baik               Kesadaran         : composmentis

TTV  :

TD       : 120/80 mmHg       R : 20 x/menit

                                    N         : 80 x/menit              S : 36,7⁰C

TFU    : tidak teraba

PPV     : lochea serosa

2.      Ibu mengangguk untuk menyusui bayinya setiap 3 jam sekali.

3.      Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiene.

4.      Ibu sudah bisa mempraktikan cara menyusui yang benar.

5.      Ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesuai keinginan dan kebutuhan bayinya.

6.      Ibu bersedia dan akan makan – makanan yang bergizi seimbang.

7.      Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup.

8.      Ibu bersedia melakukan perawatan payudara setiap hari.