Intra Uterin Fetal Death (IUFD)

A.     PENGERTIAN

1.      IUFD adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan (Sarwono, 2005)

2.      Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB janin lebih dari 1000 gram. ( Kamus istilah kebidanan) Kematian janin dalam kandungan adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. KJDK / IUFD sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu / sesudah 20 minggu. (Sinopsis Obstetri, hal: 224)

3.      IUFD adalah kematian janin dalam intrauteri dengan BB janin 500 gram atau lebih / janin pada umur kehamilan sekurang-kurangnya 20 minggu. (Teddy, 1994)

4.      Kematian janin dalam kandungan / IUFD adalah kehamilan yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu dimana janin sudah mencapai ukuran 500 gram atau lebih. (dr. Nasdaldy, Sp.OG) Kehamilan janin dalam rahim (IUFD) adalah kematian janin setelah 20 minggu kehamilan tetapi sebelum permulaan persalinan. (Hacker ; 2001)

B.     PENYEBAB

Penyebab IUFD antara lain:

1.   Faktor plasenta

a.   Insufisiensi plasenta

b.   Infark plasenta

c.   Solusio plasenta

d.   Plasenta previa

2.   Faktor ibu

a.   Diabetes mellitus

b.   Preeklampsi dan eklampsi

c.   Nefritis kronis

d.   Polihidramnion dan oligohidramnion

e.   Shipilis

f.    Penyakit jantung

g.    Hipertensi

h.  Penyakit paru atau TBC

i.    Inkompatability rhesus

j.    AIDS

3.   Faktor intrapartum

a.   Perdarahan antepartum

b.   Partus lama

c.   Anastesi

d.   Partus macet

e.   Persalinan presipitatus

f.    Persalinan sungsang

g.    Obat-obatan

4.   Faktor janin

a.   Prematuritas

b.   Postmaturitas

c.   Kelainan bawaan

d.   Perdarahan otak

5.   Faktor tali pusat

a.   Prolapsus tali pusat

b.   Lilitan tali pusat

c.   Vassa praevia

d.   Tali pusat pendek 

6.   Faktor predisposisi

Kecuali itu, ada berbagai penyebab yang bisa mengakibatkan kematian janin di kandungan, diantaranya:

a.    Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin

Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan, menjadi rhesus positif. Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi hidrops fetalis  (reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain)

.

b.    Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.

Terutama pada golongan darah A,B,O. "Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan O atau sebaliknya." Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.

c.    Gerakan janin berlebihan

Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu arah saja, maka tali pusat yang menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau tali pusat terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi tersumbat.

d.    Berbagai penyakit pada ibu hamil

Salah satu contohnya preeklampsia dan diabetes. Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG) untuk melihat kesejahteraan janin dalam rahim.

e.    Kelainan kromosom

Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat trisomy. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, yaitu dari otopsi bayi.

f.     Trauma saat hamil

Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasenta. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, karena kecelakaan atau pemukulan. Benturan ini bisa mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta.

g.    Infeksi materna

Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi, seperti infeksi akibat bakteri maupun virus. Demam tinggi pada ibu hamil bisa menyebabkan janin mati.

h.    Kelainan bawaan bayi

Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-paru, bisa mengakibatkan kematian di kandungan.

7.   Faktor Risiko

a.       Status sosial ekonomi rendah

b.      Tingkat pendidikan Ibu yang rendah

c.       Usia Ibu > 30 tahun atau < 20 tahun

d.      Partus pertama dan partus kelima atau lebih

e.       Kehamilan tanpa pengawasan antenatal

f.       Kehamilan tenpa riwayat pengawasan kesehatan Ibu yang inadekuat

g.       Riwayat kehamilan dengan komplikasi medic atau Obstetrik.

h.      Factor ibu (High Risk Mothers)

1)  Tinggi dan BB ibu tidak proporsional

2)  Kehamilan di luar perkawinan

3)  Ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan

4)  Ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati

5)  Riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu

i.        Factor Bayi (High Risk Infants)

1)  Bayi dengan infeksi antepartum dan kelainan congenital

2)  Bayi dengan diagnosa IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)

3)  Bayi dalam keluarga yang mempunyai problema social

j.        Factor yang berhubungan dengan kehamilan

1)  Abrupsio plasenta

2)    Plasenta previa

3)    Pre eklamsi / eklamsi

4)    Polihidramnion

5)    Inkompatibilitas golongan darah

6)    Kehamilan lama

7)    Kehamilan ganda

8)    Infeksi

9)    Diabetes

10) Genitourinaria

C.     KLASIFIKAS

Kematian  janin dapat dibagi menjadi 4 golongan yaitu :

1.   Golongan I        : Umur kehamilan belum mencapai 20 minggu penuh

2.   Golongan II       : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu

3.   Golongan III     : kematian sesudah masa kehamilan  > 28 minggu

 (late fetal death)

4.   Golongan IV     : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas.

D.     TANDA DAN GEJALA

1.      DJJ tidak terdengar

2.      Uterus tidak membesar, fundus uteri turun

3.      Pergerakan anak tidak teraba lagi

4.      Palpasi anak tidak jelas

5.      Reaksi biologis menjadi negative, setelah anak mati kurang lebih 10 hari

6.      Pada rongen dapat dilihat adanya

a.       Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi

b.      Tulang punggung janin sangat melengkung

c.       Hiperekstensi kepala tulang leher janin

d.      Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin

e.       Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.

E.      DIAGNOSIS

1.   Anamnesis

a.    Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari atau

b.    Gerakan janin sangat berkurang.

c.    Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil

d.    Kehamilan tidak seperti biasanya. Atau

e.    Belakangan ini merasakan perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan.

2.   Pemeriksaan fisik

a.    Inspeksi
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus.

b.    Palpasi
Tinggi fundus > rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba gerakanan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.

c.    Auskultasi
Baik memamakai setetoskop monoral maupun dengan Deptone tidak terdengar terdengar DJJ.

3.   Pemeriksaan penunjang

Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam kandungan.

a.       Rontgen Foto Abdomen

Adanya  akumulasi  gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin

b.      Tanda Nojosk

Adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.

c.       Tanda Gerhard

Adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin

d.      Tanda Spalding

1)      Overlaping tulang-tulang kepala (sutura) janin

2)      Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

3)      Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat.

4.   Alalisa data/ penilaian Klinik

a.       Pertumbuhan janin tidak ada (-), bahkan janin mengecil sehingga TFU menurun.

b.      Bunyi denyut jantung janin tidak terdengar dengan stetoskop dan pastikan dengan Doppler.

c.       Tulang kepala kolaps.

d.      Kolaborasikan dengan dokter spesialis kebidanan untuk dilakukannya pemeriksaan USG. Untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukan janin tanpa tanda kehidupan.

e.       Pemeriksaan HCG urin menjadi negatif.

F.      DIAGNOSA BANDING

IUFD dapat ditimbulkan oleh beberpa sebab, faktor risiko dan kemungkinan. Berikut beberapa hal yang dapat membawa suatu keadaan bayi menjadi mati didalam kandungan:

1.      Solusio Plasenta

a.   Gejala:

1)  Gerakan janin berkurang atau hilang timbul atau menetap

2)  Perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu

b.   Tanda

1)      Syok

2)      Uterus tegang/kaku

3)      Gawat janin atau DJJ tidak terdengar

2.      Ruptur Uteri

a.   Gejala

1)  Gerakan janin dan DJJ tidak ada

2)  Perdarahan

3)  Nyeri perut hebat

b.   Tanda

1)      Syok

2)      Perut kembung/cairan bebas intra abdominal

3)      Kontraksi uterus abnormal

4)      Abdomen nyeri

5)      Bagian-bagian janin teraba

6)      Denyut nadi Ibu cepat

3.      Gawat Janin

a.       Gejala

1)    Gerakan janin berkurang  atau hilang

2)    DJJ abnormal (< 100 x/menit atau > 180 x/menit)

b.      Tanda

Cairan ketuban bercampur mekonium

4.      Kematian Janin

a.       Gejala

1)      Gerakan janin tidak dapat dirasakan

2)      Gerakan janin tidak teraba

3)      Denyut jantung janin hilang

b.      Tanda

1)      Tanda-tanda kehamilan berhenti

2)      Tinggi fundus Uteri berkurang

3)      Pembesaran uterus berkurang

G.     KOMPLIKASI

1.   Trauma emosional yang berat menjadi bila waktu antara kematian janin dan persalinan cukup lama.

2.   Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah.

3.   Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu

H.     PENATALAKSANAAN

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak terobati. Berikut penanganan secara medis

1.   Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlopping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2.   USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

3.   Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya  pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya, yakinkan bahwa kemungkinan besar

4.   Pilihan cara persalian dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspetatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum mengambil keputusan.

5.   Bila pilihan penanganan adalah ekspetatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.

6.   Jiak trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.

7.   Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu :

a.       Jika servik matamg, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin

b.      Jika servik belum matang, lakukan pematangan servik dengan prostaglandin aatu kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena beresiko infeksi.

c.       Persalinan dengan seksio sesaria merupakan alternatif terakhir.

8.   Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang  matangkann serviks dengan misoprostol :

a.   Tempatkan misoprostol 25 mg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam

b.   Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50 mg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mg setiap kali dan jangan melebihi dosis.

c.    Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotic untuk metritis

9.    Jika tes pembekuan darah sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati.

10. Berikan kesempatan kepada Ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

11. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.

I.        JENIS – JENIS PERSALINAN UNTUK JANIN MATI

1.   Pertolongan persalinan dengan perforasi kronioklasi

Perforasi kronioklasi merupakan tindakan beruntun yang dilakukan pada bayi yang meninggal di dalam kandunagan untuk memperkecil kepala janin dengan perforation dan selanjutnya menarik kepala janin (dengan kranioklasi) tindakan ini dapat dilakukan pada letak kepala oleh letak sungsang dengan kesulitan persalinan kepala. Dngan kemajuan pengawasan antenatal yang baik dan system rujukan ke tempat yang lebih baik, maka tindakan proferasi dan kraioklasi sudah jarang dilakukan. Bahaya tindakan proferasi dan kraniioklasi adalah perdarahan infeki, trauma jalan lahir dan yang paling berat ruptira uteri( pecah robeknya jalan lahir).

2.   Pertolongan persalinan dengn dekapitasi

Letak lintang mempunyai dan merupakan kedudukan yang sulit untuk dapat lahir normal pervaginam. Gegagalan pertolongan pada letak lintang menyebabkan kematian janin, oleh karena itu kematian janin tidak layak dilkukan dengan seksio sesaria kecuali pada keadaan khusus seperti plasenta previa totalis, kesempitan panggul absolute. Perslinan di lakukan dengan jalan dekapitasi yaitu dengan memotong leher janin sehingga badan dan kepala janin dapat di lahirkan.

3.   Pertolongan persalinan dengan eviserasi

a.   Eviserasi adalah tindakan operasi dengan mengeluarkan lebih dahulu isi perut dan paru (dada) sehingga volume janin kecil untuk selanjutnya di lahirkan.

b.   Eviserasi adalah operasi berat yang berbahaya karena bekerja di ruang sempit untuk memperkecil volume janin bahaya yang selalu mengancam adalah perdarahan,infeksi dan trauma jalan lahir dengan pengawasan antalnatal yang baik, situasi kehamilan dengan letek lintang selalu dapat di atasi dengan versi luar atau seksio sesaria.

4.   Pertolongan persalinan dengan kleidotomi

Kleidotomi adalah memotong tulang klavikula (tulang selangka) sehingga volume bahu mengecil untuk dapat melahirkan bahu. Kleidotomi masih dapat dilakukan pada anak hidup, bila diperlukan pada keadaan gangguan persalinan bahu pada anak yang besar.

J.       PERAN, FUNGSI, KOMPETENSI DAN KEWENANGAN BIDAN

1.      Standar Kompetensi Bidan

a.   Kompetensi ke I

1)  Rincian kompetensi I:

Bidan mempunyai persyaratan pengetahuan dan keterampilan dari ilmu-ilmu sosial, kesehatan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarganya.

2)  Pengetahuan dan Keterampilan Dasar

a)  Kebudayaan dasar masyarakat di Indonesia.

b)  Keuntungan dan kerugian praktik kesehatan tradisional dan modern.

c)   Sarana tanda bahaya serta transportasi kegawat-daruratan bagi anggota masyarakat     yang sakit yang membutuhkan asuhan tambahan.

d)  Penyebab langsung maupun tidak langsung kematian dan kesakitan ibu dan bayi di masyarakat.

e)   Advokasi dan strategi pemberdayaan wanita dalam mempromosikan hak-haknya yang diperlukan untuk mencapai kesehatan yang optimal (kesehatan dalam memperoleh pelayanan kebidanan).

f)   Keuntungan dan resiko dari tatanan tempat bersalin yang tersedia.

g)   Advokasi bagi wanita agar bersalin dengan aman.

h)  Masyarakat keadaan kesehatan lingkungan, termasuk penyediaan air, perumahan, resiko lingkungan, makanan, dan ancaman umum bagi kesehatan.

i)   Standar profesi dan praktik kebidanan.

3)  Pengetahuan dan Keterampilan Tambahan

a)   Epidemiologi, sanitasi, diagnosa masyarakat dan vital statistik.

b)   Infrastruktur kesehatan setempat dan nasional, serta bagaimana mengakses sumberdaya yang dibutuhkan untuk asuhan kebidanan.

c)   Primary Health Care (PHC) berbasis di masyarakat dengan menggunakan promosi kesehatan serta strategi penvegahan penyakit.

d)  Program imunisasi nasional dan akses untuk pelayanan imunisasi.

4)  Perilaku Profesional Bidan

a)   Berpegang teguh pada filosofi, etika profesi dan aspek legal.

b)   Bertanggung jawab dan mempertanggung jawabkan keputusan klinis yang dibuatnya.

c)   Senantiasa mengikuti perkembangan pengetahuan dan keterampilan mutakhir.

d)  Menggunakan cara pencegahan universal untuk penyakit, penularan dan strategis dan pengendalian infeksi.

e)   Melakukan konsultasi dan rujukan yang tepat dalam memberikan asuhan kebidanan.

f)    Menghargai budaya setempat sehubungan dengan praktik kesehatan, kehamilan, kelahiran, periode pasca persalinan, bayi baru lahir dan anak.

g)   Menggunakan model kemitraan dalam bekerja sama dengan kaum wanita/ibu agar mereka dapat menentukan pilihan yang telah diinformasikan tentang semua aspek asuhan, meminta persetujuan secara tertulis supaya mereka bertanggung jawab atas kesehatannya sendiri.

h)  Menggunakan keterampilan mendengar dan memfasilitasi.

i)   Bekerjasama dengan petugas kesehatan lain untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada ibu dan keluarga.

j)    Advokasi terhadap pilihan ibu dalam tatanan pelayanan.

b.   Kompetensi ke II

1)  Rincian

PRA KONSEPSI, KB, DAN GINEKOLOGI: Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh dimasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua.

2)  Pengetahuan Dasar

a)      Pertumbuhan dan perkembangan seksualitas dan aktivitas seksual.

b)      Anatomi dan fisiologi pria dan wanita yang berhubungan dengan konsepsi dan reproduksi.

c)      Norma dan praktik budaya dalam kehidupan seksualitas dan kemampuan bereproduksi.

d)      Komponen riwayat kesehatan, riwayat keluarga, dan riwayat genetik yang relevan.

e)      Pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk mengevaluasi potensi kehamilan yang sehat.

f)       Berbagai metode alamiah untuk menjarangkan kehamilan dan metode lain yang bersifat tradisional yang lazim digunakan.

g)      Jenis, indikasi, cara pemberian, cara pencabutan dan efek samping berbagai kontrasepsi yang digunakan antara lain pil, suntik, AKDR, alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK), kondom, tablet vagina dan tisu vagina.

h)      Metode konseling bagi wanita dalam memilih suatu metode kontrasepsi.

i)        Penyuluhan kesehatan mengenai IMS, HIV/AIDS dan kelangsungan hidup anak.

j)        Tanda dan gejala infeksi saluran kemih dan penyakit menular seksual yang lazim terjadi.

3)  Pengetahuan Tambahan

a)   Faktor-faktor yang menentukan dalam pengambilan keputusan yang berhubungan dengan kehamilan yang tidak diinginkan dan tidak direncanakan.

b)   Indikator penyakit akut dan kronis yang dipengaruhi oleh kondisi geografis, dan proses rujukan pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut.

c)   Indikator dan metode konseling/rujukan terhadap gangguan hubungan interpersonal, termasuk kekerasan dan pelecehan dalam keluarga (seks, fisik dan emosi).

4)  Keterampilan Dasar

a)   Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang lengkap.

b)   Melakukan pemeriksaan fisik yang berfokus sesuai dengan kondisi wanita.

c)   Menetapkan dan atau melaksanakan dan menyimpulkan hasil pemeriksaan laboratorium seperti hematokrit dan analisa urine.

d)  Melaksanakan pendidikan kesehatan dan keterampilan konseling dasar dengan tepat.

e)   Memberikan pelayanan KB yang tersedia sesuai kewenangan dan budaya masyarakat.

f)    Melakukan pemeriksaan berkala akseptor KB dan melakukan intervensi sesuai kebutuhan.

g)   Mendokumentasikan temuan-temuan dari intervensi yang ditemukan.

h)  Melakukan pemasangan AKDR.

i)   Melakukan pencabutan AKDR dengan letak normal.

5)  Keterampilan Tambahan

a)      Melakukan pemasangan AKBK.

b)      Melakukan pencabutan AKBK dengan letak normal.

c.   Kompetensi ke III

1)  ASUHAN DAN KONSELING SELAMA KEHAMILAN

Bidan memberi asuhan antenatal bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan yang meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komplikasi tertentu.

2)  Pengetahuan Dasar

a)   Anatomi dan fisiologi tubuh manusia.

b)   Siklus menstruasi dan proses konsepsi.

c)   Tumbuh kembang janin dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.

d)  Tanda-tanda dan gejala kehamilan.

e)   Mendiagnosa kehamilan.

f)    Perkembangan normal kehamilan.

g)   Komponen riwayat kesehatan.

h)  Komponen pemeriksaan fisik yang terfokus selama antenatal.

i)   Menentukan umur kehamilan dari riwayat menstruasi, pembesaran dan/atau tinggi fundus uteri.

j)    Mengenal tanda dan gejala anemia ringan dan berat, hyperemesis gravidarum, kehamilan ektopik terganggu, abortus imminen, molahydatidosa dan komplikasinya, dan kehamilan ganda, kelainan letak serta pre eklamsia.

k)   Nilai Normal dari pemeriksaan laboratorium seperti Haemaglobin dalam darah, test gula, protein, acetone dan bakteri dalam urine.

l)   Perkembangan normal dari kehamilan: perubahan bentuk fisik, ketidaknyamanan yang lazim, pertumbuhan fundus uteri yang diharapkan.

m) Perubahan psikologis yang normal dalam kehamilan dan dampak kehamilan terhadap keluarga.

n)  Penyuluhan dalam kehamilan, perubahan fisik, perawatan buah dada ketidaknyamanan, kebersihan, seksualitas, nutrisi, pekerjaan dan aktifitas (senam hamil).

o)   Kebutuhan nutrisi bagi wanita hamil dan janin.

p)   Penata laksanaan immunisasi pada wanita hamil.

q)   Pertumbuhan dan perkembangan janin.

r)   Persiapan persalinan, kelahiran, dan menjadi orang tua.

s)    Persiapan keadaan dan rumah/keluarga untuk menyambut kelahiran bayi.

t)    Tanda-tanda dimulainya persalinan.

u)  Promosi dan dukungan pada ibu menyusukan.

v)   Teknik relaksasi dan strategi meringankan nyeri pada persiapan persalinan dan kelahiran.

w)  Mendokumentasikan temuan dan asuhan yang diberikan.

x)   Mengurangi ketidaknyamanan selama masa kehamilan.

y)   Penggunaan obat-obat tradisional ramuan yang aman untuk mengurangi ketidaknyamanan selama kehamilan.

z)   Akibat yang ditimbulkan dari merokok, penggunaan alkohol, dan obat terlarang bagi wanita hamil dan janin.

aa)     Akibat yang ditimbulkan/ditularkan oleh binatang tertentu terhadap kehamilan, misalnya toxoplasmasmosis.

bb)     Tanda dan gejala dari komplikasi kehamilan yang mengancam jiwa seperti pre-eklampsia, perdarahan pervaginam, kelahiran premature, anemia berat.

cc) Kesejahteraan janin termasuk DJJ dan pola aktivitas janin.

dd)     Resusitasi kardiopulmonary.

3)  Pengetahuan Tambahan

a)   Tanda, gejala dan indikasi rujukan pada komplikasi tertentu dalam kehamilan, seperti asma, infeksi HIV, infeksi menular seksual (IMS), diabetes, kelainan jantung, postmatur/serotinus.

b)   Akibat dari penyakit akut dan kronis yang disebut diatas bagi kehamilan dan janinnya.

4)  Keterampilan Dasar

a)   Mengumpulkan data riwayat kesehatan dan kehamilan serta menganalisanya pada setiap kunjungan/pemeriksaan ibu hamil.

b)   Melaksanakan pemeriksaan fisik umum secara sistematis dan lengkap.

c)   Melaksanakan pemeriksaan abdomen secara lengkap termasuk pengukuran tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan penurunan janin.

d)  Melakukan penilaian pelvic, termasuk ukuran dan struktur tulang panggul.

e)   Menilai keadaan janin selama kehamilan termasuk detak jantung janin dengan menggunakan fetoscope (Pinrad) dan gerakan janin dengan palpasi uterus.

f)    Menghitung usia kehamilan dan menentukan perkiraan persalinan.

g)   Mengkaji status nutrisi ibu hamil dan hubungannya dengan pertumbuhan janin.

h)  Mengkaji kenaikan berat badan ibu dan hubungannya dengan komplikasi kehamilan.

i)   Memberikan penyuluhan pada klien/keluarga mengenai tanda-tanda berbahaya serta bagaimana menghubungi bidan.

j)    Melakukan penatalaksanaan kehamilan dengan anemia ringan, hyperemesis gravidarum tingkat I, abortus imminen dan pre eklamsia ringan.

k)   Menjelaskan dan mendemontrasikan cara mengurangi ketidaknyamanan yang lazim terjadi dalam kehamilan.

l)   Memberikan immunisasi pada ibu hamil.

m) Mengidentifikasi penyimpangan kehamilan normal dan melakukan penanganan yang tepat termasuk merujuk ke fasilitas pelayanan tepat dari:

(1)          Kekurangan gizi.

(2)          Pertumbuhan janin yang tidak adekuat: SGA & LGA.

(3)          Pre eklamsia berat dan hipertensi.

(4)          Perdarahan per-vaginam.

(5)          Kehamilan ganda pada janin kehamilan aterm.

(6)          Kelainan letak pada janin kehamilan aterm.

(7)          Kematian janin.

(8)          Adanya adema yang signifikan, sakit kepala yang hebat, gangguan pandangan, nyeri epigastrium yang disebabkan tekanan darah tinggi.

(9)          Ketuban pecah sebelum waktu (KPD=Ketuban Pecah Dini).

(10)      Persangkaan polyhydramnion.

(11)      Diabetes melitus.

(12)      Kelainan congenital pada janin.

(13)      Hasil laboratorium yang tidak normal.

(14)      Persangkaan polyhydramnion, kelainan janin.

(15)      Infeksi pada ibu hamil seperti : IMS, vaginitis, infeksi saluran perkemihan dan saluran nafas.

n)  Memberikan bimbingan dan persiapan untuk persalinan, kelahiran dan menjadi orang tua.

o)   Memberikan bimbingan dan penyuluhan mengenai perilaku kesehatan selama hamil seperti nutrisi, latihan (senam), keamanan dan berhenti merokok.

p)   Penggunaan secara aman jamu/obat-obatan tradisional yang tersedia.

5)  Keterampilan Tambahan

a)   Menggunakan Doppler untuk memantau DJJ.

b)   Memberikan pengobatan dan/atau kolaborasi terhadap penyimpangan dari keadaan normal dengan menggunakan standar local dan sumber daya yang tersedia.

c)   Melaksanakan kemampuan Asuhan Pasca Keguguran.

d.   Kompetensi ke- IV

ASUHAN SELAMA PERSALINAN DAN KELAHIRAN

1)  Rincian:

Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir.

2)  Pengetahuan Dasar

a)      Fisiologi persalinan.

b)      Anatomi tengkorak janin, diameter yang penting dan penunjuk.

c)      Aspek psikologis dan cultural pada persalinan dan kelahiran.

d)      Indikator tanda-tanda mulai persalinan.

e)      Kemajuan persalinan normal dan penggunaan partograf atau alat serupa.

f)       Penilaian kesejahteraan janin dalam masa persalinan.

g)      Penilaian kesejahteraan ibu dalam masa persalinan.

h)      Proses penurunan janinmelalui pelvic selama persalinan dan kelahiran.

i)        Pengelolaan dan penatalaksanaan persalinan dengan kehamilan normal dan ganda.

j)        Pemberian kenyamanan dalam persalinan, seperti: kehadiran keluarga pendamping, pengaturan posisi, hidrasi, dukungan moril, pengurangan nyeri tanpa obat.

k)      Transisi bayi baru lahir terhadap kehidupan diluar uterus.

l)        Pemenuhan kebutuhan fisik bayi baru lahir meliputi pernapasan, kehangatan dan memberikan ASI/PASI, eksklusif 6 bulan.

m)    Pentingnya pemenuhan kebutuhan emosional bayi baru lahir, jika memungkinkan antara lain kontak kulit langsung, kontak mata antar bayi dan ibunya bila dimungkinkan.

n)      Mendukung dan meningkatkan pemberian ASI eksklusif.

o)      Manajemen fisiologi kala III.

p)      Memberikan suntikan intra muskuler meliputi: uterotonika, antibiotika dan sedative.

q)      Indikasi tindakan kedaruratan kebidanan seperti: distosia bahu, asfiksia neonatal, retensio plasenta, perdarahan karena atonia uteri dan mengatasi renjatan.

r)       Indikasi tindakan operatif pada persalinan misalnya gawat janin, CPD.

s)       Indikator komplikasi persalinan : perdarahan, partus macet, kelainan presentasi, eklamsia kelelahan ibu, gawat janin, infeksi, ketuban pecah dini tanpa infeksi, distosia karena inersia uteri primer, post term dan pre term serta tali pusat menumbung.

t)        Prinsip manajemen kala III secara fisiologis.

u)      Prinsip manajemen aktif kala III.

3)  Pengetahuan Tambahan

a)   Penatalaksanaan persalinan dengan malpresentasi.

b)   Pemberian suntikan anestesi local.

c)   Akselerasi dan induksi persalinan.

4)  Keterampilan Dasar

a)   Mengumpulkan data yang terfokus pada riwayat kebidanan dan tanda-tanda vital ibu pada persalinan sekarang.

b)   Melaksanakan pemeriksaan fisik yang terfokus.

c)   Melakukan pemeriksaan abdomen secara lengkap untuk posisi dan penurunan janin.

d)  Mencatat waktu dan mengkaji kontraksi uterus (lama, kekuatan dan frekuensi).

e)   Melakukan pemeriksaan panggul (pemeriksaan dalam) secara lengkap dan akurat meliputi pembukaan, penurunan, bagian terendah, presentasi, posisi keadaan ketuban, dan proporsi panggul dengan bayi.

f)    Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograph.

g)   Memberikan dukungan psikologis bagi wanita dan keluarganya.

h)  Memberikan cairan, nutrisi dan kenyamanan yang kuat selama persalinan.

i)   Mengidentifikasi secara dini kemungkinan pola persalinan abnormal dan kegawat daruratan dengan intervensi yang sesuai dan atau melakukan rujukan dengan tepat waktu.

j)    Melakukan amniotomi pada pembukaan serviks lebih dari 4 cm sesuai dengan indikasi.

k)   Menolong kelahiran bayi dengan lilitan tali pusat.

l)   Melakukan episiotomi dan penjahitan, jika diperlukan.

m) Melaksanakan manajemen fisiologi kala III.

n)  Melaksanakan manajemen aktif kala III.

o)   Memberikan suntikan intra muskuler meliputi uterotonika, antibiotika dan sedative.

p)   1Memasang infus, mengambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin (HB) dan hematokrit (HT).

q)   Menahan uterus untuk mnecegah terjadinya inverse uteri dalam kala III.

r)   Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya.

s)    Memperkirakan jumlah darah yang keluar pada persalinan dengan benar.

t)    Memeriksa robekan vagina, serviks dan perineum.

u)  Menjahit robekan vagina dan perineum tingkat II.

v)   Memberikan pertolongan persalinan abnormal : letak sungsang, partus macet kepada di dasar panggul, ketuban pecah dini tanpa infeksi, post term dan pre term.

w)  Melakukan pengeluaran, plasenta secara manual.

x)   Mengelola perdarahan post partum.

y)   Memindahkan ibu untuk tindakan tambahan/kegawat daruratan dengan tepat waktu sesuai indikasi.

z)   Memberikan lingkungan yang aman dengan meningkatkan hubungan/ikatan tali kasih ibu dan bayi baru lahir.

aa)     Memfasilitasi ibu untuk menyusui sesegera mungkin dan mendukung ASI eksklusif.

bb)     Mendokumentasikan temuan-temuan yang penting dan intervensi yang dilakukan.

5)  Keterampilan Tambahan.

a)      Menolong kelahiran presentasi muka dengan penempatan dan gerakan tangan yang tepat.

b)      Memberikan suntikan anestesi local jika diperlukan.

c)      Melakukan ekstraksi forcep rendah dan vacum jika diperlukan sesuai kewenangan.

d)      Mengidentifikasi dan mengelola malpresentasi, distosia bahu, gawat janin dan kematian janin dalam kandungan (IUFD) dengan tepat.

e)      Mengidentifikasi dan mengelola tali pusat menumbung.

f)       Mengidentifikasi dan menjahit robekan serviks.

g)      Membuat resep dan atau memberikan obat-obatan untuk mengurangi nyeri jika diperlukan sesuai kewenangan.

h)      Memberikan oksitosin dengan tepat untuk induksi dan akselerasi persalinan dan penanganan perdarahan post partum.

e.   Kompetensi ke V

1)  ASUHAN PADA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Bidan memberikan asuhan pada ibu nifas dan mneyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat.

2)  Pengetahuan Dasar.

a)      Fisiologis nifas.

b)      Proses involusi dan penyembuhan sesudah persalinan/abortus.

c)      Proses laktasi/menyusui dan teknik menyusui yang benar serta penyimpangan yang lazim terjadi termasuk pembengkakan payudara, abses, masitis, putting susu lecet, putting susu masuk.

d)      Nutrisi ibu nifas, kebutuhan istirahat, aktifitas dan kebutuhan fisiologis lainnya seperti pengosongan kandung kemih.

e)      Kebutuhan nutrisi bayi baru lahir.

f)       Adaptasi psikologis ibu sesudah bersalin dan abortus.

g)      “Bonding & Atacchment” orang tua dan bayi baru lahir untuk menciptakan hubungan positif.

h)      Indikator subinvolusi: misalnya perdarahan yang terus-menerus, infeksi.

i)        Indikator masalah-masalah laktasi.

j)        Tanda dan gejala yang mengancam kehidupan misalnya perdarahan pervaginam menetap, sisa plasenta, renjatan (syok) dan pre-eklamsia post partum.

k)      Indikator pada komplikasi tertentu dalam periode post partum, seperti anemia kronis, hematoma vulva, retensi urine dan incontinetia alvi.

l)        Kebutuhan asuhan dan konseling selama dan konseling selama dan sesudah abortus.

m)    Tanda dan gejala komplikasi abortus.

3)  Keterampilan Dasar

a)      Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan yang terfokus, termasuk keterangan rinci tentang kehamilan, persalinan dan kelahiran.

b)      Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada ibu.

c)      Pengkajian involusi uterus serta penyembuhan perlukaan/luka jahitan.

d)      Merumuskan diagnosa masa nifas.

e)      Menyusun perencanaan.

f)       Memulai dan mendukung pemberian ASI eksklusif.

g)      Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu meliputi perawatan diri sendiri, istirahat, nutrisi dan asuhan bayi baru lahir.

h)      Mengidentifikasi hematoma vulva dan melaksanakan rujukan bilamana perlu.

i)        Mengidentifikasi infeksi pada ibu, mengobati sesuai kewenangan atau merujuk untuk tindakan yang sesuai.

j)        Penatalaksanaan ibu post partum abnormal: sisa plasenta, renjatan dan infeksi ringan.

k)      Melakukan konseling pada ibu tentang seksualitas dan KB pasca persalinan.

l)        Melakukan konseling dan memberikan dukungan untuk wanita pasca persalinan.

m)    Melakukan kolaborasi atau rujukan pada komplikasi tertentu.

n)      Memberikan antibiotika yang sesuai.

o)      Mencatat dan mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan.

4)  Keterampilan Tambahan

Melakukan insisi pada hematoma vulva.

f.    Kompetensi ke VI

1)  ASUHAN PADA BAYI BARU LAHIR

Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan.

2)  Pengetahuan Dasar

a)   Adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan di luar uterus.

b)   Kebutuhan dasar bayi baru lahir: kebersihan jalan napas, perawatan tali pusat, kehangatan, nutrisi, “bonding & attachment”.

c)   Indikator pengkajian bayi baru lahir, misalnya dari APGAR.

d)  Penampilan dan perilaku bayi baru lahir.

e)   Tumbuh kembang yang normal pada bayi baru lahir selama 1 bulan.

f)    Memberikan immunisasi pada bayi.

g)   Masalah yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: caput, molding, mongolian spot, hemangioma.

h)  Komplikasi yang lazim terjadi pada bayi baru lahir normal seperti: hypoglikemia, hypotermi, dehidrasi, diare dan infeksi, ikterus.

i)   Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit pada bayi baru lahir sampai 1 bulan.

j)    Keuntungan dan resiko immunisasi pada bayi.

k)   Pertumbuhan dan perkembangan bayi premature.

l)   Komplikasi tertentu pada bayi baru lahir, seperti trauma intra-cranial, fraktur clavicula, kematian mendadak, hematoma.

3)  Keterampilan Dasar

a)   Membersihkan jalan nafas dan memelihara kelancaran pernafasan, dan merawat tali pusat.

b)   Menjaga kehangatan dan menghindari panas yang berlebihan.

c)   Menilai segera bayi baru lahir seperti nilai APGAR.

d)  Membersihkan badan bayi dan memberikan identitas.

e)   Melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus pada bayi baru lahir dan screening untuk menemukan adanya tanda kelainan-kelainan pada bayi baru lahir yang tidak memungkinkan untuk hidup.

f)    Mengatur posisi bayi pada waktu menyusu.

g)   Memberikan immunisasi pada bayi.

h)  Mengajarkan pada orang tua tentang tanda-tanda bahaya dan kapan harus membawa bayi untuk minta pertolongan medik.

i)   Melakukan tindakan pertolongan kegawatdaruratan pada bayi baru lahir, seperti: kesulitan bernafas/asphyksia, hypotermia, hypoglycemi.

j)    Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke fasilitas kegawatdaruratan apabila dimungkinkan.

k)   Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan

4)  Keterampilan Tambahan

a)   Melakukan penilaian masa gestasi.

b)   Mengajarkan pada orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan bayi yang normal dan asuhannya.

c)   Membantu orang tua dan keluarga untuk memperoleh sumber daya yang tersedia di masyarakat.

d)  Memberikan dukungan kepada orang tua selama masa berduka cita sebagai akibat bayi dengan cacat bawaan, keguguran, atau kematian bayi.

e)   Memberikan dukungan kepada orang tua selama bayinya dalam perjalanan rujukan diakibatkan ke fasilitas perawatan kegawatdaruratan.

f)    Memberikan dukungan kepada orang tua dengan kelahiran ganda.

g.    Kompetensi ke VII

1)  ASUHAN PADA BAYI DAN BALITA

Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi dan balita sehat (1 bulan – 5 tahun).

2)  Pengetahuan Dasar

a)      Keadaan kesehatan bayi dan anak di Indonesia, meliputi: angka kesakitan, angka kematian, penyebab kesakitan dan kematian.

b)      Peran dan tanggung jawab orang tua dalam pemeliharaan bayi dan anak.

c)      Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak normal serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

d)      Kebutuhan fisik dan psikososial anak.

e)      Prinsip dan standar nutrisi pada bayi dan anak. Prinsip-prinsip komunikasi pada bayi dan anak.

f)       Prinsip keselamatan untuk bayi dan anak.

g)      Upaya pencegahan penyakit pada bayi dan anak misalnya pemberian immunisasi.

h)      Masalah-masalah yang lazim terjadi pada bayi normal seperti: gumoh/regurgitasi, diaper rash dll serta penatalaksanaannya.

i)        Penyakit-penyakit yang sering terjadi pada bayi dan anak.

j)        Penyimpangan tumbuh kembang bayi dan anak serta penatalaksanaannya.

k)      Bahaya-bahaya yang sering terjadi pada bayi dan anak di dalam dan luar rumah serta upaya pencegahannya.

l)        Kegawat daruratan pada bayi dan anak serta penatalaksanaannya.

3)  Keterampilan Dasar

a)      Melaksanakan pemantauan dan menstimulasi tumbuh kembang bayi dan anak.

b)      Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pencegahan bahaya-bahaya pada bayi dan anak sesuai dengan usia.

c)      Melaksanakan pemberian immunisasi pada bayi dan anak.

d)      Mengumpulkan data tentang riwayat kesehatan pada bayi dan anak yang terfokus pada gejala.

e)      Melakukan pemeriksaan fisik yang berfokus.

f)       Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan pemeriksaan fisik.

g)      Melakukan pengobatan sesuai kewenangan, kolaborasi atau merujuk dengan cepat dan tepat sesuai dengan keadaan bayi dan anak.

h)      Menjelaskan kepada orang tua tentang tindakan yang dilakukan.

i)        Melakukan pemeriksaan secara berkala pda bayi dan anak sesuai dengan standar yang berlaku.

j)        Melaksanakan penyuluhan pada orang tua tentang pemeliharaan bayi.

k)      Tepat sesuai keadaan bayi dan anak yang mengalami cidera dari kecelakaan.

l)        Mendokumentasikan temuan-temuan dan intervensi yang dilakukan.

h.  Kompetensi ke-VIII

1)  KEBIDANAN KOMUNITAS

Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komperhensif pada keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat.

2)  Pengetahuan Dasar

a)      Konsep dan sasaran kebidanan komunitas.

b)      Masalah kebidanan komunitas.

c)      Pendekatan asuhan kebidanan pada keluarga, kelompok dari masyarakat.

d)      Strategi pelayanan kebidanan komunitas.

e)      Ruang lingkup pelayanan kebidanan komunitas.

f)       Upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam keluarga dan masyarakat.

g)      Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan ibu dan anak.

h)      Sistem pelayanan kesehatan ibu dan anak.

3)  Pengetahuan Tambahan

a)      Kepemimpinan untuk semua (kesuma).

b)      Pemasaran sosial.

c)      Peran serta masyarakat (PSM).

d)      Audit maternal perinatal.

e)      Perilaku kesehatan masyarakat.

f)       Program-program pemerintah yang terkait dengan kesehatan ibu dan anak

4)  Keterampilan Dasar

a)   Melakukan pengelolaan pelayanan ibu hamil, nifas, laktasi, bayi balita dan KB di masyarakat.

b)   Mengidentifikasi status kesehatan ibu dan anak.

c)   Melakukan pertolongan persalinan di rumah dan polindes.

d)  Mengelola pondok bersalin desa (polindes).

e)   Melaksanakan kunjungan rumah pada ibu hamil, nifas dan laktasi bayi dan balita.

f)    Melakukan penggerakan dan pembinaan peran serta masyarakat untuk mendukung upaya-upaya kesehatan ibu dan anak.

g)   Melaksanakan penyuluhan dan konseling kesehatan.

h)  Melaksanakan pencatatan dan pelaporan.

5)  Keterampilan Tambahan

a)   Melakukan pemantauan KIA dengan menggunakan PWS KIA.

b)   Melaksanakan pelatihan dan pembinaan dukun bayi.

c)   Mengelola dan memberikan obat-obatan sesuai dengan kewenangannya.

d)  Menggunakan teknologi kebidanan tepat guna.

i.    Kompetensi ke-IX

1)   ASUHAN PADA IBU/WANITA DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI: Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ibu dengan gangguan sistem reproduksi.

2)  Pengetahuan Dasar

a)   Penyuluhan kesehatan mengenai kesehatan reproduksi, penyakit menular seksual (PMS), HIV/AIDS.

b)   Tanda dan gejala infeksi saluran kemih serta penyakit seksual yang lazim terjadi.

c)   Tanda, gejala, dan penatalaksanaan pada kelainan ginekologi meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.

3)  Keterampilan Dasar

a)   Mengidentifikasi gangguan masalah dan kelainan-kelainan sistem reproduksi.

b)   Memberikan pengobatan pada perdarahan abnormal dan abortus spontan (bila belum sempurna).

c)   Melaksanakan kolaborasi dan atau rujukan secara tepat ada wanita/ibu dengan gangguan system reproduksi.

d)  Memberikan pelayanan dan pengobatan sesuai dengan kewenangan pada gangguan system reproduksi meliputi: keputihan, perdarahan tidak teratur dan penundaan haid.

e)   Mikroskop dan penggunaannya.

f)    Teknik pengambilan dan pengiriman sediaan pap smear.

4)  Keterampilan Tambahan

a)   Menggunakan mikroskop untuk pemeriksaan hapusan vagina.

b)   Mengambil dan proses pengiriman sediaan pap smear.

K.     KEPUSTAKAAN

1.      Wikjosastro.  2005. Ilmu Kebidanan. Holingwor, Tony. 2002. Diagnosis Banding Dalam Obstetri dan Ginekologi A-Z. EGC: Jakarta

2.      Supriyadi, Tedi. 1994. kapita Elekta Kedokteran Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC

3.      Hacker, Neville F. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Hipokrates