truth


counters

nama

Tuesday 25 February 2014

contoh kasus askeb hamil format Ana-Varney



                                                 KASUS:
Ny. Putri  umur 28 tahun, pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai IRT dan suaminya bernama Tn. Putra, umur 32 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta bertempat tinggal di desa Margimulyo Rt 01 Rw IV pati. Pada tanggal 11 oktober 2012 datang ke BPS Santi untuk memeriksakan kehamilannya yang  kedua kali. Ny putri mengatakan hamil 3 bulan dan ini merupakan anak yang kedua. Ny. Putri saat ini mengeluh mual dan muntah. Anak pertama lahir spontan, laki-laki, berat 2900 gr, umur  3 tahun ditolong oleh bidan dan tidak ada komplikasi baik selama hamil, persalinan maupun nifas. Pernah KB suntik selama 2 tahun dan tidak pernah mengalami keluhan . Untuk mencukupi kebutuhan janinnya terkadang mengkonsumsi susu dan minum banyak air putih. Ibu makan 3 kali sehari porsi sedang dengan menu  nasi, lauk pauk dan ibu kurang suka makan sayur - sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi, lancar dan tidak ada keluhan, BAK  6-7 kali sehari. Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/hari dan tidak ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan merupakan pernikahan yang pertama. Riwayat  kesehatan lalu dan keluarga dalam keadaan normal. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 21 juli  2012, ANC 1x, imunisasi TT 1x, sudah pernah mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan , tidak pernah  minum-minuman keras, merokok, mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat – obatan terlarang,  belum merasakan gerakan janin. Dalam hal kebersihan  ibu mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Aktivitas ibu dirumah  seperti sebelum hamil masih dijalani yaitu sebagai ibu rumah tangga. Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam sedangkam malam hari selama 6 – 7 jam. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya. . Ibu adalah penganut agama Islam yang taat. Ibu merasa kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini.Dalam keluarga keputusan diambil secara musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.
Bidan melakukan pemeriksaan umum dan di dapatkan hasil :
Keadaan  Umum : baik, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80 mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR : 24x/mnt, Suhu : 37°C, BB/TB/LILA : 56 kg / 155 cm / 24 cm, pemeriksaan  head  to toe dalam batas normal. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya.Pada perut ibu terlihat adanya striae gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi. Payudara simetris, puting susu belum menonjol dan colostrum belum keluar. 





ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Ny.P umur 28 tahun G2P1A0 hamil 12 Minggu, Hamil normal di BPS Santi

I.         PENGKAJIAN

Identitas/ Biodata
Nomor RM                     : .............
Nama Ibu                       : Ny. P            Nama Suami  : Tn. P
Umur                              : 28 tahun                                         : 32 tahun
Pendidikan                     : SMP                                     : SMP
Pekerjaan/ Penghasilan   : IRT                                      : swasta
Suku/ Bangsa                 : Jawa/ Indonesia                   : Jawa/ Indonesia
Agama                            : Islam                                    : Islam
Alamat                           : Margimulyo 01/04 Pati        : Margimulyo 01/04 Pati
Anamnesa pada tanggal  11 Oktober 2012
1.       Keluhan Utama        :  Sering mual muntah dan kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini.
2.        Alasan datang         : untuk memeriksakan kehamilannya yang kedua
3.       Riwayat menstruasi :
a.       Menarche :  12 th                         Siklus     :  28 hr
b.      Lama         :  7  hr                          Jumlah    :  3x/hari ganti pembalut
c.       Warna        :   merah                      Keluhan  :  tidak ada keluhan
4.       Riwayat Perkawinan :
a.       Umur waktu nikah   :  24 th
b.      Lama                        : 4 th
c.       Perkawinan ke          : 1
d.      Jumlah anak             : 1
5.       Riwayat Kesehatan :
a.        Riwayat kesehatan sekarang  :ibu sedang mual muntah dan kurang nyaman dengan keputihan yang di alami.
b.       Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu tidak pernah menderita penyakit genetik, menular maupun menahun.
c.        Riwayat kesehatan keluarga  : Tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menurun, maupun penyakit dalam.
6.       Riwayat Kehamilan Sekarang :
a.        HPHT                            :  21 Juli 2012
b.       HPL                              :  28 April 2013
c.        ANC                             :  1 kali
d.       Imunisasi TT                 :  1  kali di BPS Santi
e.        Keluhan TM I               :  mual dan muntah
TM II                            : belum ada
TM III                           : belum ada
f.        P4K        : berharap ibu melahirkan dengan normal di rumah sakit
g.       Obat yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan : tablet Fe
h.       Obat atau jamu yang pernah dikonsumsi  : tidak ada
i.         Pergerakan anak pertama kali   : belum ada
j.         Pergerakan janin terakhir  : belum ada

7.       Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
No
Hamil Ke
Penyulit/
Komplikasi
Tgl lahir/ Umur Anak
Jenis Kelamin Anak
Jenis Persalinan
Penyulit / komplikasi
Penolong
PB/ BB lahir
Keadaan Anak
Nifas
1

     1

 Tidak
Ada dikasus

   3 thn

     Laki-laki

       normal

         Tidak ada dikasus

      bidan

   2900 gr

        baik

     Baik

8.       Riwayat KB :
Jenis/ Sejak
Lama penggunaan
Keluhan
Alasan berhenti

Suntik


2th

Tidak ada

Tidak ada dikasus


9.       Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
Kebutuhan
Sebelum hamil
Selama hamil
Keluhan /Pantangan atau kekhawatiran
Nutrisi :
§  Makan


§  Minum

3x/hari porsi sedang(nasi,lauk pauk)
air putih

3x/hari porsi sedang(nasi,lauk)tidak suka sayuran
air putih & susu

Tidak ada di kasus

Tidak ada di kasus

Eliminasi :
§  BAK
§  BAB

6-7 kali sehari
Setiap pagi, lancar,
 6-7x sehari
Setiap pagi,lancar,dan
 Tidak ada
Istirahat
8 jam sehari
8 jam sehari
Tidak ada

Aktifitas
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
Tidak ada
Personal Hygiene
Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari
Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari
Tidak ada
Rekreasi
Jalan-jalan
Jalan-jalan
Tidak ada
Pola seksual
2x/minggu
Tidak ada di kasus
Tidak ada

10.   Data Psikologis (perasaan tentang kehamilan ini ) :
ibu merasa bahagia dengan kehamilannya yang ke dua.
11.   Data Sosial – Budaya :
a.       Hewan peliharaan  :  tidak mempunyai hewan peliharaan
b.      Lingkungan  :  bersih, nyaman, bebas dari polusi
c.       Adat istiadat : tidak ada di kasus
12.  Data Spiritual : Ibu dan suami rajin beribadah (sholat 5 waktu dan selalu berdoa untuk kesehatan janinnya)
13.  Pengetahuan Ibu :
a.       Tentang kehamilan      : tidak ada di kasus
b.      Tentang senam hamil  : tidak ada di kasus
c.       Tentang gizi                : tidak ada di kasus

II.    Pemeriksaan umum

  1. Pemeriksaan umum
a.       Keadaan Umum      :  baik
b.      Kesadaran             :  composmentis
c.       Status emosional   : Stabil
d.      Tanda vital          
§  Tensi                : 120/80 mmHgBB                  Sebelum hamil :  tidak ada dikasus
§  Nadi                : 80x/ menit                             BB saat hamil  :  56 kg
§  RR                   : 24x/ menit                             TB   :  155  cm
§  Suhu                : 37ºC                                      Lila :  24 cm
e.       Status present
§   Kepala
Ø  Rambut          :  hitam, keriting (bergelombang), tidak berketombe
Ø  Muka              :  oval, tidak ada topeng kehamilan
Ø  Mata               :  conjungtiva merah muda,  sklera tidak ikterik
Ø  Hidung           :  bersih tidak ada sekret, tidak ada polip
Ø  Telinga           :  bersih , Tidak ada serumen
Ø  Mulut             :  tidak berbau, tidak ada sariawan, gigi tidak berlubang, tidak ada karies gigi   
§  Leher         : vena jugularis tidak membesar, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
§  Dada         :  simetris
§  Mammae  :   simetris,
§  Perut          :  tidak ada bekas operasi
§  Genetalia  : tidak ada oedem, tidak ada varises
§  Ekstremitas
Ø  Atas        : tidak ada gangguan atau kelainan bentuk
Ø  Bawah    : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada varises
  1. Pemeriksaan  Obstetri
§  Inspeksi :                   
ü  Wajah/muka    :  tidak ada topeng kehamilan
§  Mammae               :  putingnya belum menonjol dan kolostrum pertama belum keluar
ü  Abdomen        :  membesar sesuai usia kehamilan, strie
§  Palpasi  :
ü  Leopold I        :             TFU 3 jari diatas simpisis pubis
ü  Leopold II       :tidak ada       
ü  Leopold III     : tidak ada
ü  Leopold IV     : tidak ada
§  TBJ                        : tidak ada
§   Auskultasi
DJJ                          :  tidak ada                       
§  Perkusi (reflek patella): +/+ ( ada reflek)

  1. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium
a.       Protein urine    :  tidak ada di kasus
b.      Urin reduksi    :  tidak ada di kasus
c.       HB                  : tidak ada di kasus
d.      Terapi              :  tidak ada di kasus






A.    RENCANA TINDAKAN

Tanggal
Diagnosa Kebidanan
Tujuan
Tindakan
Evaluasi
11 Oktober 2012
·         Ny. P umur 28 th G2P1A0 hamil 12 minggu normal
·         DS:
·         Ibu mengeluh mual muntah, kurang  nyaman dengan keputihan yang di alami
·         Ibu mengatakan HPHT 21 Juli 2012
·         Ibu dan keluarga mengatakan senang dengan kehamilannya
·         DO:
·         KU:baik
·         Kesadaran:composmentis
·         TD: 120/80 mmHg
·         Nadi: 80/menit
·         RR: 24kali/menit
·         S: 370C
·         TB: 155 cm
·         BB: 56 kg
·         LILA: 24 cm
·         Pemeriksaan palpasi
·          leopold 1: TFU 3 jari di atas simpisis pubis
·         Patela: + +
Setelah di lakukan tindakan dalam waktu kurang 2 jam di harapkan:
a.       Kondisi ibu dalam keadaan normal yang di tandai dengan :
1.      TTV
KU: baik
Kesadaran: composmentis
TD: 110-120/80-90mmHg
Nadi:80-90/menit
RR: 20-24kali/menit
S: 36,5-37,50C
BB:56kg
T B:154cm
LILA:26cm
2.      Fisik: status dalam batas normal.
3.      Obstetri:
-          Leopold 1: TFU 3 jari di atas sipisis pubis
-          Patela :+ +
b.      Kondisi janin dalam keadaan normal







c.       Ibu mengerti tentang perubahan fisiologis pada TM 1






d.      Ibu mengerti tentang personal hygine


1.      Lakukan pemeriksaan TTV:
-          KU: baik
-          Kesadaran: composmentis
-          TD: 120/80 mmHg
-          Nadi: 80x/menit
-          RR: 24x/menit
-          S: 370C



2.      Lakukan pemeriksaan fisik:
-          Lakukan pemeriksaan Leopold.
-          Lakukan pemeriksaan reflek patela.
-          Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi  sering.
-          Lakukan vulva higiene
-          Anjurkan ibu meningkatkan kebersihan
-          Anjurkan ibu memakai pakaian dalam terbuat dari katun.
-          Berikan KIE tentang perubahan fisiologis TM1.






-          Berikan KIE tentang personal higien.

S:
- Ibu bersedia untuk menerapkan cara menjaga kebersihan terutama pada daerah genetalia.
-          Ibu mengerti dan memahami tentang perubahan fisiologis TM I
-          Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi pada ibu hamil.
-          Ibu mengerti cara melakukan vulva hygine.
O:
1.      TTV:
-          KU: baik
-          Kesadaran: composmentis
-          TD: 120/80mmHg
-          Nadi: 80x/mnt
-          RR: 24x/mnt
-          S: 370C
2.      Kondisi fisik: dalam batas normal
3.      Kondisi Obstetri:
4.      Leopold 1:TFU 3 jari di atas simpisis pubis
5.      Reflek patela : - -




B.     PELAKSANAAN DAN TIDAKAN

Tanggal
Diagnosa Kebidanan
Tindakan
Evaluasi tindakan
11 Oktober 2012,
Jam tidak ada dikasus
Ny. P umur 28 th,G2P1A0 hamil 12 minggu
Hamil normal
1.      Melakukan pemeriksaan meliputi:
-          KU
-          Kesadaran
-          TD
-          Nadi
-          RR
-          S
-          BB
-          TB
-          LILA


2.      Melakukan pemeriksaan fisik



3.      Melakukan pemeriksaan Leopold


4.      Melakukan pemeriksaan perkusi


5.      Berikan KIE tentang perubahan fisiologis TM I


6.      Berikan KIE tentang nutrisi



7.      Berikan KIE tentang personal hygine
DS   :  tidak ada
DO  :
-          KU: baik
-          Kesadaran: composmentis
-          TD: 120/80 mmHg
-          Nadi: 80x/mnt
-          RR: 24x/mnt
-          S: 370C
-          BB: 56kg
-          TB:155cm
-          LILA:26cm

DS   : tidak ada
DO  : pemeriksaan ibu dalam batas normal


DS   :  tidak ada
DO  : Leopold 1: TFU 3 jari di atas simpisis pubis

DS   :  tidak ada
DO  : Reflek patela : ++

DS   : tidak ada
DO  : Ibu mampu menjelaskan perubahan fisiologis yang terjadi pada TM I, meliputi perut mulai membesar.

DS   : ibu mengerti tentang nutrisi untuk ibu hamil
DO  : ibu mampu menjelaskan tentang nutrisi yang baik bagi dirinya, seperti mau makan sayur-sayuran

DS   : ibu mampu mengerti tentang kebersihan pada dirinya
DO  : ibu mampu menjelaskan tentang kebersihan pada dirinya dan merawat vagina agar tidak terjadi keputihan.






C.    CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Pukul
Diagnosa Kebidanan
HASIL
S
O
A
P
11 Oktober 2012
Ny P umur 28 thun. G2 P1 A0 Hamil 12 minggu hamil  Normal
-          Ibu mengerti  perubahan fisiologis TM I




-          ibu mengerti tentang Nutrisi ibu hamil


-          ibu mampu mengerti tentang kebersihan pada dirinya

-          Ibu bersedia menjaga kebersihan diri




-          KU: Baik
Kesadaran: Composmentis
TD:120/80 mmHg
Nadi: 80x/mnit
RR:24x/menit
S:370C
BB: 56 kg
TB:155cm
Lila:26cm

-          pemeriksaan ibu dalam batas normal
-          Leopod 1
TFU 3 jari di atas simfisis pubis
-          Reflek patela:++
-          ibu mampu menjelaskan perubahan fisiologis pada TM I, meliputi perut mulai membesar.
-          ibu mampu menjelaskan tentang nutrisi
Yang baik bagi dirinya, seperti  mau makan sayur-sayuran
-          ibu mampu menjelaskan tentang kebersihan pada dirinya, Dan merawat Vagina agar tidak keputihan.
Ny.P Umur 28 tahun. G2 P1 A0 Hamil 12 minggu Hamil Normal.
Anjurkan ibu untuk melakukan ulang kunjungan 1 bulan lagi atau jika ada keluhan.

No comments:

Post a Comment