KASUS:
Ny. Sinta umur 26 tahun, pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai
IRT dan suaminya bernama Tn. Maswan, umur 30 tahun, agama islam, pendidikan
SMA, pekerjaan swasta bertempat tinggal di desa Margimulyo Rt 01 Rw IV pati.
Pada tanggal 1 oktober 2013 datang ke BPS Bunda untuk memeriksakan kehamilannya
yang kedua kali. Ny putri mengatakan
hamil 3 bulan dan ini merupakan anak yang kedua. Ny. Sinta saat ini mengeluh
mengeluarkan darah, perut terasa nyeri. Anak pertama lahir spontan, laki-laki,
berat 2900 gr, umur 3 tahun ditolong
oleh bidan dan tidak ada komplikasi baik selama hamil, persalinan maupun nifas.
Pernah KB suntik selama 2 tahun dan tidak pernah mengalami keluhan . Untuk
mencukupi kebutuhan janinnya terkadang mengkonsumsi susu dan minum banyak air putih.
Ibu makan 3 kali sehari porsi sedang dengan menu nasi, lauk pauk dan ibu kurang suka makan
sayur - sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi, lancar dan tidak ada
keluhan, BAK 6-7 kali sehari. Menarche
umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti pembalut 3x/hari dan tidak
ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan merupakan pernikahan yang pertama.
Riwayat kesehatan lalu dan keluarga
dalam keadaan normal. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 21 Februari 2013, ANC
1x, imunisasi TT 1x, sudah pernah mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan ,
tidak pernah minum-minuman keras,
merokok, mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat – obatan terlarang, belum merasakan gerakan janin. Dalam hal
kebersihan ibu mandi 2 kali sehari,
keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Aktivitas ibu dirumah seperti sebelum hamil masih dijalani yaitu
sebagai ibu rumah tangga. Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam
sedangkam malam hari selama 6 – 7 jam. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang
kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya. . Ibu adalah
penganut agama Islam yang taat. Ibu merasa kurang nyaman dengan keluhan
keputihan yang dialami saat ini.Dalam keluarga keputusan diambil secara
musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Ibu sangat senang
dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan
anaknya.
Bidan melakukan pemeriksaan umum dan di dapatkan hasil :
Keadaan Umum : lemah, Kesadaran : compos mentis, TD :
110/80 mmhg, Nadi : 90x/mnt, RR : 30x/mnt, Suhu : 37°C, BB/TB/LILA : 56 kg /
155 cm / 24 cm, pemeriksaan head to toe Rambut : bersih. tidak rontok, warna
hitam, tidak berketombe. Muka : tidak pucat. tidak oedem. Mata : konjungtiva
pucat, sklera tidak ikterik. Hidung : tidak ada secret. Telingga : tidak ada
serumen. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada struma/
kelenjar gondok, dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Dada : tidak ada
tidak ada retraksi dinding dada. Aksila : tidak ada benjolan. Mamae : tidak ada
benjolan, tidak nyeri tekan saat di palpasi. Tulang punggung : tidak ada
lordosis, kifosis dan skeliosis. Perut : tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada pembesaran hepar, limpa. Genetalia : tidak oedem, tidak varises, tidak ada
condiloma. Anus : tidak ada hemorhoid. hasil periksa dalam ada pembukaan,
ketuban menonjol. Ekstremitas atas : tidak ada gangguan/ kelainan bentuk.
Ektremitas bawah : tidak ada kelainan bentuk, oedema, tidak ada varises. Kulit
: observasi : warna sawo matang dan tidak ada parut bekas luka. palpasi :
turgor kulit normal. Pada pemeriksaan obstetrik di dapatkan : Inspeksi : Muka :
tidak ada chloasma gravidarum. Mammae : putting menonjol, terjadi
hiperpegmentasi pada areola. Abdomen : perut teraba tegang, terasa nyeri saat
dipalpasi, membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada linea nigra, tidak ada
linea alba, tidak ada strie gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi.
Payudara simetris, puting susu belum menonjol dan colostrum belum keluar.
Pemeriksaan Palpasi di dapatkan :
Leopold
I : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat,
lunak
Leopold
II : bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang seperti papan, bagian
kiri perut ibu teraba bagian kecil- kecil janin.
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat,keras,
melenting
Leopold
IV : konvergen
Pemeriksaan aukultasi didapatkan :
DJJ :
Frekwensi (115x/mnt), irama : tidak teratur
Pemeriksaan Perkusi :
Reflek
Patella : +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Urine :
Protein urine : tidak
dilakukan
Urine
reduksi : tidak dilakukan
Kadar Hb
: 10,8%
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Ny.S umur 26 tahun G2P1A0 hamil 32 Minggu, Hamil
dengan Solusio Plasenta di BPS Bunda
I. PENGKAJIAN
Identitas/ Biodata
Nomor
RM : .............
Nama
Ibu : Ny. S
Nama Suami : Tn. M
Umur : 26 tahun :
30 tahun
Pendidikan : SMP :
SMA
Pekerjaan/
Penghasilan : IRT :
swasta
Suku/
Bangsa : Jawa/ Indonesia : Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam :
Islam
Alamat : Margimulyo 01/04 Pati : Margimulyo 01/04 Pati
Anamnesa pada tanggal 1 Oktober 2013
1.
Keluhan Utama : ibu mengeluarkan
darah, perut terasa nyeri dan tegang.
2.
Alasan datang : untuk
memeriksakan kehamilannya yang kedua
3.
Riwayat menstruasi :
a.
Menarche : 12 tahun Siklus : 28
hr
b.
Lama : 7 hari Jumlah : 3x/hari
ganti pembalut
c.
Warna : merah Keluhan : tidak
ada keluhan
4.
Riwayat Perkawinan :
a.
Umur waktu nikah : 24 th
b.
Lama :
4 th
c.
Perkawinan ke :
1
d.
Jumlah anak :
1
5.
Riwayat Kesehatan :
a.
Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengeluarkan darah dan perut terasa nyeri.
b.
Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu tidak pernah
menderita penyakit genetik, menular maupun menahun.
c.
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit menurun, maupun penyakit dalam.
6.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
a.
HPHT : 21 Februari 2013
b.
HPL : 28 November 2013
c.
ANC : 1 kali
d.
Imunisasi TT : 1 kali
di BPS Bunda
e.
Keluhan TM I :
tidak ada
TM
II : tidak ada
TM
III : ibu mengeluarkan darah dan
perut terasa nyeri, serta merasa
kurang nyaman dengan keluhan
keputihan yang dialami saat ini
f.
P4K :
berharap ibu melahirkan dengan normal di rumah sakit
g.
Obat yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan :
tablet Fe
h.
Obat atau jamu yang pernah dikonsumsi : tidak ada
i.
Pergerakan anak pertama kali :
Tidak ada
j.
Pergerakan janin terakhir : Tidak ada
7.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
No
|
Hamil Ke
|
Penyulit/
Komplikasi
|
Tgl lahir/ Umur
Anak
|
Jenis Kelamin Anak
|
Jenis Persalinan
|
Penyulit /
komplikasi
|
Penolong
|
PB/ BB lahir
|
Keadaan Anak
|
Nifas
|
1
|
Tidak ada
|
3 th
|
Laki-laki
|
normal
|
Tidak ada
|
Bidan
|
2900 gr
|
baik
|
Baik
|
8.
Riwayat KB :
Jenis/ Sejak
|
Lama penggunaan
|
Keluhan
|
Alasan berhenti
|
Suntik
|
2th
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
9.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
Kebutuhan
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
Keluhan /Pantangan
atau kekhawatiran
|
Nutrisi :
§
Makan
§
Minum
|
3x/hari porsi sedang(nasi,lauk pauk)
air putih
|
3x/hari porsi sedang(nasi,lauk)tidak suka sayuran
air putih & susu
|
Tidak ada
di kasus
Tidak ada
di kasus
|
Eliminasi :
§
BAK
§
BAB
|
6-7 kali sehari
Setiap pagi, lancar,
|
6-7x sehari
Setiap pagi,lancar
|
Tidak ada
|
Istirahat
|
8 jam sehari
|
8 jam sehari ( 1 jam siang, 6-7 jam malam)
|
Tidak ada
|
Aktifitas
|
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
|
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
|
Tidak ada
|
Personal Hygiene
|
Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari
|
Mandi 2x/hr, keramas 1x/2hari, ganti baju 2x sehari
|
Tidak ada
|
Rekreasi
|
Jalan-jalan
|
Jalan-jalan
|
Tidak ada
|
Pola seksual
|
Tidak ada di kasus
|
Tidak ada
di kasus
|
Tidak ada
|
10.
Data Psikologis (perasaan tentang kehamilan ini ) :
Ibu sangat
senang dengan kehamilan yang kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih
suami dan anaknya.
11.
Data Sosial – Budaya :
a. Hewan
peliharaan : tidak mempunyai hewan peliharaan
b. Lingkungan :
Tidak ada di kasus
c. Adat
istiadat : tidak ada di kasus
12. Data
Spiritual : Ibu dan suami rajin beribadah (sholat 5 waktu dan selalu berdoa
untuk kesehatan janinnya)
13. Pengetahuan
Ibu :
a.
Tentang kehamilan
: tidak ada di kasus
b.
Tentang senam hamil
: tidak ada di kasus
c.
Tentang gizi
: tidak ada di kasus
II. Pemeriksaan umum
- Pemeriksaan umum
a.
Keadaan Umum
: Lemah
b.
Kesadaran : Compos mentis
c.
Status emosional :
Tidak ada di kasus
d.
Tanda vital
§
Tensi :
110/80 mmHgBB Sebelum hamil : - kg
§
Nadi :
90x/ menit BB
saat hamil : 56 kg
§
RR :
30x/ menit TB : 155 cm
§
Suhu :
37ºC
Lila
: 24 cm
e.
Status present
§
Kepala
Ø
Rambut : bersih, tidak tontok, warna hitam, tidak
berketombe
Ø
Muka : Tidak
pucat, tidak oedem oval
Ø
Mata : conjungtiva
pucat, sklera tidak ikterik
Ø
Hidung : bersih tidak ada sekret
Ø
Telinga : bersih
, tidak ada serumen
Ø
Mulut : tidak
berbau, tidak ada sariawan, gigi tidak berlubang, tidak ada karies gigi
§
Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada struma atau
kelenjar gondok, dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
§
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
§
Mammae : simetris, tidak ada benjolan, tidak nyeri
tekan saat di palpasi.
§
Aksila :
tidak ada benjolan
§
Perut : tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, limpa.
§
Punggung :
Tidak ada lordosis, kifosis, dan skeliosis.
§
Genetalia
: tidak
ada oedem, tidak ada varises, tidak ada kondiloma.
§
Anus :
Tidak ada hemorhoid
§
Pemeriksaan dalam : ada pembukaan, ketuban
menonjol
§
Kulit
: warna sawo matang dan tidak ada parut bekas luka, tugor kulit normal.
§
Ekstremitas
Ø
Atas :
tidak ada gangguan atau kelainan bentuk
Ø
Bawah : tidak
ada kelainan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada varises
- Pemeriksaan Obstetri
§
Inspeksi :
ü
Wajah/muka : tidak ada chloasma gravidarum
ü
Mammae :
putingnya menonjol, terjadi
hiperpegmentasi areola
ü
Abdomen : perut teraba tegang, terasa nyeri saat di
palpasi, membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada linea nigra, tida ada linea
alba, tidak ada strie gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi.
§
Palpasi :
ü
Leopold I :
TFU 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak.
ü
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba keras memanjang
seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
ü
Leopold III :
bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting
ü
Leopold IV :
konvergen
§
TBJ :
-
§
Auskultasi
DJJ : frekwensi
(115x/menit), irama:tidak teratur
§
Perkusi (reflek patella): +/+ ( ada reflek)
- Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium
a.
Protein urine : tidak
dilakukan
b.
Urin reduksi : tidak
dilakukan
c.
HB :
10,8%
d.
Terapi : tidak ada di kasus
II.
RENCANA TINDAKAN
Hari, Tanggal,
jam
|
Diagnosa
Kebidanan
|
Tujuan
|
Tindakan
|
Evaluasi
|
1
oktober 2013
\
|
Ny.S
umur 26 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu
dengan solusio plasenta
1. KU :
Lemah
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. TD : 110/80
mmHg(turun)
4. Nadi
: 90x/ menit (naik)
5. RR:
30x/ menit (naik)
6. TB :
155 cm
7. BB
: 56kg
8. Suhu:
37ºC
9. Lila
: 24 cm
10. Pemeriksaan Palpasi
ü
Leopold I :
TFU 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak.
ü
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin.
ü
Leopold III :
bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting
ü
Leopold IV :
konvergen
11.Patela
: ++
12. mata: konjungtiva anemis
13.DJJ:115x/menit(melemah)
|
Setelah melakukan
tindakan dalam waktu 2 jam diharapkan :
a)
Kondisi ibu dalam keadaan normal
yang ditandai dengan :
1. TTV
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110 – 120/80-90 mmHg
Nadi : 80-90/menit
RR:20-24 kali/menit
Suhu:36,5-37,5◦c
BB : 56kg
TB : 155cm
Lila : 24cm
2. Fisik
: status dalam batas normal
3. Obstetri
:
Leopold I :
TFU 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak.
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin.
Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat,
keras, melenting
Leopold IV : konvergen
Patela : ++
b)
kondisi janin dalam keadaan normal
DJJ: 120-160X/menit
Gerakan
Janin : 10 kali dalam 12 jam
c) Ibu
mengerti tentang tanda bahaya tpada trimester IIIyaitu solusio plasenta
|
1.Lakukan pemeriksaan TTV:
KU : Lemah
Kesadaran: Compasmentis
TD : 110/80mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 37◦C
2. lakukan pemeriksaan fisik:
a. Lakukan pemeriksaan head to toe
b. Lakukan pemeriksaan Leopold dan DJJ
c.. berikan KIE tentang tanda bahaya pada trimester III
3. Segera rujuk ibu ke Rumah
Sakit dan berikan pertolongan darurat:
a. Lakukan Pemasangan infus
b. Tanpa Melakukan pemeriksaan
dalam
c. Memepersiapkan donor dari
masyarakat atau keluarganya
|
S
:
-
ibu bersedia dipasang infus untuk
membantu kegawadaruratan.
-
Ibu bersedia di rujuk ke rumah
sakit.
O:
-
TTV:
KU:
lemah
Kesadaran:
Compasmentis
TD:
110/80 mmHg
Nadi:
90x/mnt
RR:
30x/mntTB:155cm
BB:
56kg
Suhu:370C
LILA:
24cm
-
Kondisi fisik: ibu mengeluarkan
darah, perut terasa nyeri, merasa kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang
di alami saat ini
-
Kondisi obstetri:
Leopold
I: TFU 3 jari di atas px, bagian fundus teraba bulat,lunak
Leopold
II: bagian kanan perut ib u terabe keras memanjang seperti papan, bagian kiri
ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold
III: bagian terbawah janin teraba keras, bulat, melenting.
Leopold
IV: konvergen
-
Patela: ++
|
III. PELAKSANAAN TINDAKAN:
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Tindakan
|
Evaluasi Tindakan
|
Paraf
|
01
Oktober 2013
|
Ny. S umur 26 th
G2P1A0 hamil 32 minggu hamil dengan Solusio Plasenta
|
1.Lakukan pemeriksaan TTV:
- KU
- kesadaran
- TD
- Nadi
-RR
-Suhu
-TB
-BB
- LILA
2. Lakukan pemeriksaan fisik
3. lakukan pemeriksaan Leopold
4.
melakukan pemeriksaan perkusi
5.Berikan pertolongan Darurat
6. Segera rujuk pasien
|
DS:-
DO:
KU: lemah
Kesadaran:
Compasmentis
TD:
110/80 mmHg
Nadi:
90x/mnt
RR:
30x/mntTB:155cm
BB:
56kg
Suhu:370C
LILA:
24cm
DS:
-
DO:
ibu mengalami solusio plasenta
DS:
-
DO: Leopold I: TFU 3 jari
dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak.
Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin.
Leopold III: bagian terbawah janin teraba
bulat, keras, melenting
Leopold IV: konvergen
DS:
-
DO:Reflek
patela (++)
DS:
ibu bersedia di berikan pertolongan darurat
DO:
-
DS:
Ibu bersedia dirujuk
DO:
-
|
IV. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, Tanggal, Jam
|
Diagnosa Kebidanan
|
Hasil
|
Paraf
|
|||
S
|
O
|
A
|
P
|
|||
1
Oktober 2013
|
Ny.
S umur 26 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu dengan solusio plasenta.
|
-
Ibu bersedia diberi pertolongan
darurat
-
Ibu bersedia di rujuk
|
-
KU: lemah
Kesadaran:
Compasmentis
TD:
110/80 mmHg
Nadi:
90x/mnt
RR:30x/mnt
TB:155cm
BB:
56kg
Suhu:370C
LILA:
24cm
-
Pemeriksaan ibu mengalami perdarahan, perut nyeri dan tegang.
-
Leopold
I: TFU 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba bulat, lunak.
Leopold II: bagian kanan perut ibu teraba keras
memanjang seperti papan, bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
janin.
Leopold III:
bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting
Leopold IV: konvergen
-
Reflek patela: (++)
|
Ny.
S umur 26 th G2P1A0 hamil 32 minggu dengan solusio plasenta
|
Rujuk
ibu ke rumah sakit
|
|
No comments:
Post a Comment