KASUS:
Ny. Putri umur 28 tahun,
pendidikan SMP, agama islam, bekerja sebagai IRT dan suaminya bernama Tn.
Putra, umur 32 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan swasta bertempat
tinggal di desa Margimulyo Rt 01 Rw IV pati. Pada tanggal 11 oktober 2012 datang
ke BPS Santi untuk memeriksakan kehamilannya yang kedua kali. Ny putri mengatakan hamil 3 bulan
dan ini merupakan anak yang kedua. Ny. Putri saat ini mengeluh mual dan muntah.
Anak pertama lahir spontan, laki-laki, berat 2900 gr, umur 3 tahun ditolong oleh bidan dan tidak ada
komplikasi baik selama hamil, persalinan maupun nifas. Pernah KB suntik selama
2 tahun dan tidak pernah mengalami keluhan . Untuk mencukupi kebutuhan janinnya
terkadang mengkonsumsi susu dan minum banyak air putih. Ibu makan 3 kali sehari
porsi sedang dengan menu nasi, lauk pauk
dan ibu kurang suka makan sayur - sayuran. Ibu BAB secara teratur setiap pagi,
lancar dan tidak ada keluhan, BAK 6-7
kali sehari. Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 7 hari, ganti
pembalut 3x/hari dan tidak ada keluhan. Menikah pada usia 24 tahun dan
merupakan pernikahan yang pertama. Riwayat
kesehatan lalu dan keluarga dalam keadaan normal. Riwayat kehamilan
sekarang HPHT : 21 juli 2012, ANC 1x,
imunisasi TT 1x, sudah pernah mendapatkan obat dan tablet Fe dari bidan , tidak
pernah minum-minuman keras, merokok,
mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat – obatan terlarang, belum merasakan gerakan janin. Dalam hal
kebersihan ibu mandi 2 kali sehari,
keramas 2 hari sekali, ganti baju 2 kali sehari. Aktivitas ibu dirumah seperti sebelum hamil masih dijalani yaitu
sebagai ibu rumah tangga. Ibu suka jalan-jalan, tidur siang selama 1 jam
sedangkam malam hari selama 6 – 7 jam. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang
kedua ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya. . Ibu adalah
penganut agama Islam yang taat. Ibu merasa kurang nyaman dengan keluhan
keputihan yang dialami saat ini.Dalam keluarga keputusan diambil secara
musyawarah. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis.
Bidan melakukan pemeriksaan umum dan di dapatkan hasil :
Keadaan Umum :
baik, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80 mmhg, Nadi : 80x/mnt, RR :
24x/mnt, Suhu : 37°C, BB/TB/LILA : 56 kg / 155 cm / 24 cm, pemeriksaan head
to toe dalam batas normal. Ibu sangat senang dengan kehamilan yang kedua
ini, dan keluarga juga bahagia terlebih suami dan anaknya.Pada perut ibu
terlihat adanya striae gravidarum dan tidak ada luka bekas operasi. Payudara
simetris, puting susu belum menonjol dan colostrum belum keluar.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Ny.P umur 28 tahun G2P1A0 hamil 11
Minggu 5 hari, Hamil normal di BPS Santi
I. PENGKAJIAN
DO:
Identitas/ Biodata
Nomor
RM : .............
Nama
Ibu : Ny. P
Nama Suami : Tn. P
Umur : 28 tahun : 32
tahun
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan/
Penghasilan : IRT : swasta
Suku/
Bangsa : Jawa/ Indonesia : Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam : Islam
Alamat : Margimulyo 01/04 Pati : Margimulyo 01/04 Pati
Anamnesa pada tanggal 11 Oktober 2012
1.
Keluhan Utama : Sering mual muntah dan kurang nyaman dengan
keluhan keputihan yang dialami saat ini.
2.
Alasan datang : untuk
memeriksakan kehamilannya yang kedua
3.
Riwayat menstruasi :
a.
Menarche : 12 th Siklus : 28
hr
b.
Lama : 7 hr Jumlah :
3x/hari ganti pembalut
c.
Warna : merah Keluhan : tidak
ada keluhan
4.
Riwayat Perkawinan :
a.
Umur waktu nikah : 24 th
b.
Lama :
4 th
c.
Perkawinan ke :
1
d.
Jumlah anak :
1
5.
Riwayat Kesehatan :
a.
Riwayat kesehatan sekarang :ibu sedang mual muntah dan kurang nyaman dengan keputihan yang di alami.
b.
Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu tidak pernah
menderita penyakit genetik, menular maupun menahun.
c.
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak pernah dan tidak sedang menderita
penyakit menurun, maupun penyakit dalam.
6.
Riwayat Kehamilan Sekarang :
a.
HPHT : 21 Juli 2012
b.
HPL : 28 April 2013
c.
ANC : 1 kali
d.
Imunisasi TT : 1 kali
di BPS Santi
e.
Keluhan TM I : mual dan muntah kurang nyaman dengan keluhan keputihan
TM
II : tidak ada
TM
III : tidak ada
f.
P4K :
berharap ibu melahirkan dengan normal di rumah sakit
g.
Obat yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan :
tablet Fe
h.
Obat atau jamu yang pernah dikonsumsi : tidak ada di kasus
i.
Pergerakan anak pertama kali :
tidak ada di kasus
j.
Pergerakan janin terakhir : tidak ada di kasus
7.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
|
No
|
Hamil Ke
|
Penyulit/
Komplikasi
|
Tgl lahir/ Umur
Anak
|
Jenis Kelamin Anak
|
Jenis Persalinan
|
Penyulit /
komplikasi
|
Penolong
|
PB/ BB lahir
|
Keadaan Anak
|
Nifas
|
|
|
1
|
Tidak ada
|
3 th
|
Laki-laki
|
normal
|
Tidak ada
|
bidan
|
2900 gr
|
baik
|
Baik
|
8.
Riwayat KB :
|
Jenis/ Sejak
|
Lama penggunaan
|
Keluhan
|
Alasan berhenti
|
|
Suntik
|
2th
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
9.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari :
|
Kebutuhan
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
Keluhan /Pantangan
atau kekhawatiran
|
|
Nutrisi :
§
Makan
§
Minum
|
3x/hari porsi sedang(nasi,lauk pauk)
air putih
|
3x/hari porsi sedang(nasi,lauk)tidak suka sayuran
air putih & susu
|
Tidak ada
di kasus
Tidak ada
di kasus
|
|
Eliminasi :
§
BAK
§
BAB
|
6-7 kali sehari
Setiap pagi, lancar,
|
6-7x sehari
Setiap pagi,lancar,dan
|
Tidak ada
|
|
Istirahat
|
8 jam sehari
|
8 jam sehari
|
Tidak ada
|
|
Aktifitas
|
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
|
Mengerjakan aktivitas rumah tangga
|
Tidak ada
|
|
Personal Hygiene
|
Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari
|
Mandi 2x/hr, keramas 2x sehari,ganti baju 2x sehari
|
Tidak ada
|
|
Rekreasi
|
Jalan-jalan
|
Jalan-jalan
|
Tidak ada
|
|
Pola seksual
|
2x/minggu
|
Tidak ada
di kasus
|
Tidak ada
|
10.
Data Psikologis (perasaan tentang kehamilan ini ) :
ibu
merasa bahagia dengan kehamilannya yang ke dua.
11.
Data Sosial – Budaya :
a. Hewan
peliharaan : tidak mempunyai hewan peliharaan
b. Lingkungan :
bersih, nyaman, bebas dari polusi
c. Adat
istiadat : tidak ada di kasus
12. Data
Spiritual : Ibu dan suami rajin beribadah (sholat 5 waktu dan selalu berdoa
untuk kesehatan janinnya)
13. Pengetahuan
Ibu :
a.
Tentang kehamilan
: tidak ada di kasus
b.
Tentang senam hamil
: tidak ada di kasus
c.
Tentang gizi : tidak ada di kasus
DS :
Pemeriksaan umum
- Pemeriksaan umum
a.
Keadaan Umum
: baik
b.
Kesadaran : composmentis
c.
Status emosional :
Stabil
d.
Tanda vital
§
Tensi :
120/80 mmHg BB Sebelum
hamil : - kg
§
Nadi :
80x/ menit BB
saat hamil : 56 kg
§
RR :
24x/ menit TB :
155 cm
§
Suhu :
37ºC
Lila
: 24 cm
e.
Status present
§
Kepala
Ø
Rambut : hitam, keriting (bergelombang), tidak
berketombe
Ø
Muka : oval, tidak ada topeng kehamilan
Ø
Mata : conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
Ø
Hidung : bersih tidak ada sekret, tidak ada polip
Ø
Telinga : bersih , Tidak ada serumen
Ø
Mulut : tidak berbau, tidak ada sariawan, gigi tidak
berlubang, tidak ada karies gigi
§
Leher :
vena jugularis tidak membesar, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid
§
Dada : simetris
§
Mammae : simetris,
§
Perut : tidak ada bekas operasi
§
Genetalia
: tidak
ada oedem, tidak ada varises
§
Ekstremitas
Ø
Atas :
tidak ada gangguan atau kelainan bentuk
Ø
Bawah : tidak
ada kelainan bentuk, tidak ada oedem, tidak ada varises
- Pemeriksaan Obstetri
§
Inspeksi :
ü
Wajah/muka : tidak ada topeng kehamilan
§
Mammae : putingnya belum menonjol dan kolostrum
pertama belum keluar
ü
Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, strie
§
Palpasi :
ü
Leopold I :
TFU 3 jari diatas simpisis pubis
ü
Leopold II :
Tidak ada
ü
Leopold III :
tidak ada
ü
Leopold IV :
tidak ada
§
TBJ :
tidak ada di kasus
§
Auskultasi
DJJ : tidak ada di kasus
§
Perkusi (reflek patella): +/+ ( ada reflek)
- Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium
a.
Protein urine : tidak
ada di kasus
b.
Urin reduksi : tidak
ada di kasus
c.
HB :
tidak ada di kasus
d.
Terapi : tidak ada di kasus
II. Interpretasi Data
Diagnosa :
Ny.P umur 28 tahun G2P1A0 hamil 11 Minggu 5 hari, Hamil normal di BPS Santi
Data Subjektif : Sering mual muntah dan kurang nyaman dengan keluhan keputihan yang dialami saat ini.
HPHT : 21 Juli 2012
Data
Objektif:
1. Multi
Gravida
2. KU:baik
3. Kesadaran:composmentis
4. TD:
120/80 mmHg
5. Nadi:
80/menit
6. RR:
24kali/menit
7. S:
370C
8. TB:
155 cm
9. BB:
56 kg
10. LILA:
24 cm
11. Pemeriksaan
palpasi
12. leopold
1: TFU 3 jari di atas simpisis pubis
13. Refleks
Patela: + +
III. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ada
IV. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera
Tidak ada
V. Rencana Asuhan
A. lakukan pemeriksaan fisik
1. Lakukan pemeriksaan TTV
2.
Lakukan pemeriksaan Leopold
B. Anjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
C. Lakukan vulva higiene
D. Anjurkan ibu memakai pakaian dalam terbuat dari katun
E. Berikan KIE tentang perubahan fisiologis TM1
F. Berikan KIE tentang personal higiens
G. Lakukan pemantauan kesejahteraan janin
VI. Implementasi
A. Melakukan pemeriksaan fisik
1. Melakukan pemeriksaan TTV:
a. KU: baik
b. Kesadaran: composmentis
c. TD: 120/80 mmHg
d. Nadi: 80x/menit
e. RR: 24x/menit
f. S: 370C
2.
Melakukan pemeriksaan Leopold.
a. Leopold
I : TFU 3 jari diatas simpisis pubis
b. Leopold
II : Tidak ada
c. Leopold
III : tidak ada
d. Leopold
IV : tidak ada
B. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
C. Melakukan vulva higiene
D. Menganjurkan ibu memakai pakaian dalam terbuat dari katun
E. Memberikan KIE tentang perubahan fisiologis TM1
F. Memberikan KIE tentang personal hygiens
G. Melakukan pemantauan kesejahteraan janin
1.
DJJ : Tidak ada
2.
TBJ : Tidak ada
3.
Gerakan Janin : Tidak ada
No comments:
Post a Comment