Askeb Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah: Infeksi

1.      Infeksi (Sepsis)

a.      Definisi

Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sitemik akibat infeksi yang terjadi dalam satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus. Insidensnya berkisar 1-8 di antara 1000 kelahiran hidup dan meningkat menjadi 13-27 per  1000 kelahiran hidup pada bayi dengan berat < 1500 g. Mortalitas akibat sepsis neonatal adalah sekitar 13-25 %.

Tanda awal sepsis pada bayi baru lahir tidak spesifik, sehingga skrining dan pengolaan terhadap faktor resiko perlu dilakukan. Terapi awal pada neonatus yang mengalami sepsis harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil kultur.

Sepsis dibedakan menjadi:

1)      Early onset sepsis (EOS), timbul dalam 3 hari pertama, berupa gangguan multisistem dengan gejala pernafasan yang menonjol; ditandai dengan wajah awitan tiba-tiba dan cepat berkembang menjadi syok septik dengan mortalitas tinggi.

2)      Late onset sepsis (LOS), timbul setelah umur 3 hari, lebih sering di atas 1 minggu. Pada sepsis awitan lambat, biasanya ditemukan fokus infeksi dan sering disertai dengan meningitis.

3)      Sepsis nosokomial, ditemukan pada bayi resiko tinggi yang dirawat, berhubungan dengan monitor infasif dan berbagai teknik yang digunakan di ruang rawat intensif.

Kecurigaan besar sepsis

1)      Bayi umur sampai dengan usia 3 hari

a)      Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berata, atau ketuban pecah dini.

b)      Bayi memiliki dua atau lebih gejala yang tergolong dalam kategori A, atau tiga atau lebih gejala pada ketegori B (lihat Tabel I untuk kategori A dan B).

2)      Bayi usia lebih dari 3 hari

Bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B.

b.      Diagnosis

Anamnesis

1)      Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini.

2)      Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan yang kurang higienis.

3)      Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah.

4)      Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium.

5)      Riwayat bayi malas minum, penyakit cepat memberat.

6)      Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk, aktifitas berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang.

c.       Pemeriksaan fisik

1)      Keadaan umum

a)      Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermia)

b)      Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktivitas berkurang

c)      Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik

d)     Iritabel/rewel

e)      Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

2)      Gastrointestinal

a)      Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali

b)      Tanda mulai muncul setelah hari keempat

3)      Kulit

Perfusi kulit kurang, sianosis, petekie, ruam, sklerema, ikterik.

4)      Kardiopulmonal

Takipnu, distres respirasi (nafas cuping hidung, merintih, retaksi) takikardi, hipotensi.

5)      Neurologis

Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun menonjol, kaku duduk sesuai dengan meningitis

d.      Pemeriksaan penunjang

1)      Pemeriksaan jumlah lekosit dan hidung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat infeksi, adanya lekositosis atau lekopeni, neutropeni, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih dari 0,2.

2)      Peningkatan protein fase akut (C-reactive protein), peningkatan IgM.

3)      Ditemukan kuman pada pemeriksaan kultur dan pengecatan Gram pada sampel darah, urin dan cairan serta dilakukan uji kepekaan kuman.

4)      Analisis gas darah: hipoksia, asidosis metabolik, asidosis laktat.

5)      Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah leukosit terutama PMN, jumlah leukosit > 20 mL (umur kurang dari 7 hari) atau > 10 mL (umur lebih dari 7 hari). Peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta ditemukan kuman pada pengecatan Gram. Gambaran ini sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis awitan lambat.

e.       Radiologis

Foto toraks dilakukan jika ada gejala distres pernafasan. Pada foto toraks dapat ditemukan:

1)      Pneumonia kongenital berupa konsolidasi bilateral atau efusi pleura.

2)      Pneumonia karena nfeksi intrapartum, berupa infiltrasi dan destruksi jaringan bronkopulmoner, atelektasis segmental atau lobaris, gambaran retikulogranular difus (seperti penyakit mambran hlalin) dan efusi pleura.

3)      Pada pneumonia karena infeksi pascanatal, gambarannya sesuai dengan pola kuman setempat.

Jika ditemukan gejala neurologis, dapat dilakukan CT scan kepala, dapat ditemukan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada ultrasonografi dapat ditemukan ventrikulitis.

f.       Tata laksana

Dugaan sepsis

Dasar melakukan pengobatan adalah daftar tabel temuan (Tabel I)  yang berhubungan dengan sepsis. Pada dugaan sepsis pengobatan ditujukan pada temuan khusus (misalnya kejang) serta dilakukan pemantauan.

Kecurigaan besar sepsis

1)      Antibiotik

Antibiotik awal diberikan ampisilin dan gentamisin. Bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dan beri sefotaksim, sedangkan gentamisin tetap dilanjutkan.

Pada sepsis nosokomial, pemberian antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat. Jika disertai dengan meningitis, terapi antibiotik diberikan dengan dosis meningitis selama 14 hari untuk Gram positif dan 21 hari untuk kuman Gram negatif. Lanjutkan terapi dilakukan  berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis, dan pemeriksaan laboratorium serial (misal CRP).

2)      Respirasi

Menjaga patensi jalan nafas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksis. Pada kasus tertentu mungkin dibutuhkan ventilator mekanik.

3)      Kardiovaskular

Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan serta lakukan pemantauan tekanan darah (bila tersedia fasilitas) dan perfusi jaringan untuk mendeteksi dini adanya syok. Pada gangguan perfusi dapat diberikan volume ekspander (NaCL fisiologis, darah atau albumin, tergantung kebutuhan) sebanyak 10 mL/KgBB dalam waktu setengah jam, dapat diulang 1-2 kali. Jangan lupa untuk melakukan monitor keseimbangan cairan. Pada beberapa keadaan mungkin diperlukan obat-obat inotropik seperti dopamin atau dobutamin.

4)      Hematologi

Tranfusi komponen jika diperlukan, atasi kelainan yang mendasari.

5)      Tunjangan nutrisi adekuat

6)      Manajeman khusus

a)      Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit penyerta serta komplikasi yang terjadi (misal: kejang, gangguan metabolik, hematologi, respirasi, gastrointestinal, kardiorespirasi, hiperbilirubin).

b)      Pada kasus tertentu dibutuhkan imunoterapi dengan pemberian imunoglobulin, antibodi monoklonal atau transfusi tukar (bila fasilitas memungkinkan).

c)      Transfusi tukar diberikan jika tidak terdapat perbaikan klinis dan laboratorium, setelah pemberian antibiotika adekuat.

7)      Bedah

Pada kasus tertentu, seperti hidrosefalus dengan akumulasi progresif dan enterokolitis nekrotikan, diperlukan tindakan bedah.

8)      Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dll)

Pengelolaan bersama dengan sub bagian Neurologik anak, Pediatri Sosial, bagian Mata, Bedah Syaraf dan Rehabilitasi anak.

9)      Tumbuh kembang

Komplikasi yang sering terjadi pada penderita dengan sepsis, terutama jika disertai dengan meningitis, adalah gangguan tumbuh kembang berupa gejala neurologis seperti retardasi mental, gangguan penglihatan, kesukaran belajar dan kelainan tingkah laku.

g.      Langkah Preventif

1)      Mencegah dan mengobati ibu demam dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intrauteri.

2)      Mencegah dan pengobatan dengan ketuban pecah dini.

3)      Parawatan antenatal yang baik.

4)      Mencegah aborsi yang terulang, cacat bawaan.

5)      Mencegah persalinan prematur.

6)      Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman.

7)      Melakukan resusitasi yang benar.

8)      Melakukan tindakan pencegahan infeksi: CUCI TANGAN!!

10)  Melakukan identifikasiawal terhadap faktor resiko sepsis pengelolaan yang efektif.

Tabel 1. Kelompok temuan yang berhubungan dengan sepsis

Kategori A

Kategori B

1)      Kesulitan bernafas (misalnya: apnea, nafas lebih dari 60 kali per menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral. 2)      Kejang 3)      Tidak sadar 4)      Suhu tubuh tidak normal (sejak lahir & tidak memberi respons terhadap terapi) atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih. 5)      Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) 6)      Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis)

7)      Tremor 8)      Letargi atau lunglai 9)      Mengantuk atau aktivitas berkurang 10)  Iritabel atau rewel, muntah, perut kembung 11)  Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat 12)  Air ketuban bercampur mekonium 13)  Malas minum, sebelumnya minum dengan baik

Tabel 2. Dosis antibiotik untuk sepsis dan meningitis

Antibiotik	Cara pemberian	Dosis dalam mg
		Hari 1-7	Hari 8+
Ampisilin Ampisilin (meningitis) Cefotaxim Cefotaxim (meningitis) Gentamisin	IV.IM IV IV IV IV,IM	50   mg/kg setiap 12 jam 100 mg/kg setiap 12 jam 50   mg/kg setiap 8 jam 50   mg/kg setiap 6 jam < 2 kg: 3 mg/kg sehari sekali > 2 kg: 5 mg/kg sehari sekali	50   mg/kg setiap 8 jam 100 mg/kg setiap 8 jam 50   mg/kg setiap 6 jam 50   mg/kg setiap 6 jam 7,5  mg/kg setiap 12 jam 7,5  mg/kg setiap 12 jam