contoh kasus KB

KASUS

Ny Sandi umur 30 tahun PIIA0, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan ibu rumah tangga, suami Tn. Agus umur 31 tahun, agama islam, pendidikan SMP, pekerjaan buruh pabrik, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, penghasilan/bln 1000.000,- rupiah, tinggal di Desa CemaraRt 01 Rw II Pati. Padahari ini jam 08.00 WIB bersama dengan suami datang ke BPS Anita berkeinginan untuk menjadi akseptor KB IUD karena ingin menunda kehamilan dalam jangka panjang dan efek dari alkon tersebut tidak menimbulkan kenaikan berat badan. Ibu Sandi mulai menstruasi sejak berusia 12 tahun, lama 7 hari, warna merah, siklus 28 hari, ganti pembalut 3x/hari dan tidak pernah mengalami keluhan, HPHT : 5 Oktober2015. Riwayat kesehatan sekarang tidak sedang  menderita penyakit dengangejalaseperti dada berdebar-debar, sering berkeringat,  sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap, badanlemas, nyeridan radang padadaerahpanggul, keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna. Riwayat kesehatan yang lalu tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti dada berdebar-debar, sering berkeringat, sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap, badanlemas, nyeri dan radangpadadaerahpanggul, keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna. Sedangkan riwayat kesehatan keluarga tidak ada yang menderita penyakit dengan gejala sepertidarahtinggi, dada berdebar-debar, sering berkeringat, sesaknafas, sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap dan batuk yang menahun. Ibu Sandi menikah pada usia 22 tahun, lama 8 tahun, merupakan pernikahan yang pertama dan mempunyai anak 2 orang.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, anak pertama berusia  7tahun, laki-laki, lahir spontan ditolong oleh bidan dengan BB 2700 gram dalam keadaan hidup dengan kondisi sehat, pada saat hamil, bersalin maupun nifas tidak pernah mengalami komplikasi. Sedangkan anak kedua berusia 5 tahun, perempuan, lahir spontan di tolong oleh bidan dengan BB 2900 gram dalam keadaan hidup dengan kondisi sehat, pada saat hamil, bersalin maupun nifas tidak pernah mengalami komplikasi. Setelah anak pertama ibu Sandi menjadi akseptor KB Suntik 1 bulan selama 2 tahun, waktu menggunakan alkon setelah 40 hari post partum dan tidak ada keluhan, kemudian berhenti karena ingin mempunyai anak lagi. Setelah anak kedua ibu Sandi menjadi akseptor KB suntik 3 bulan selama 1 tahun sampai saat ini, waktu penggunaan alkon setelah 40 hari post partum dan mengeluh terjadi kenaikan BB, sehingga kurang nyaman dengan kondisi yang dialami, kemudian dengan persetujuan suami berkeinginan ganti KB suntik 3 bulan dengan KB IUD. Ibu Sandi mengetahui tentang alkon IUD bahwa efek sampingnya tidak menimbulkan kegemukan dan batas waktunya sampai 10 tahun, sedangkan efek samping yang lainnya kurang mengetahui sehingga ingin mendapatkan penjelasan yang lengkap lagi dari bidan. Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis ditunjukkan dengan suami selalu mendampingi setiap ibu melakukan kunjungan ulang KB maupun periksa kesehatan.

Pola  pemenuhan kebutuhan sehari – hari, makan 3x sehari porsi banyak dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur, serta mengkonsumsi air putih 7-8 gelas/hari, keluhan terjadi kenaikan BB, BAB 1x/hari konsistensi lembek, bau khas, BAK 5-6 kali sehari, warna kuning dan tidak ada keluhan. Dalam hal kebersihan, ibu mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu, ganti baju 2x sehari, aktifitas sebagai ibu rumah tangga dan dikerjakan sendiri, istirahat : ibu duduk/nyantai sambil nonton TV rata-rata 1-2 jam dan tidur siang 1 jam sedangkan tidur malam 7-8 jam, rekreasi 1x seminggu kadang ke pasar atau ke mal, seksual : 2x seminggu.Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ada keluhan kecuali keluhan kenaikan BB. Lingkungan rumah dalam keadaan bersih, tidak punya hewan peliharaan. Menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan selalu berdoa setiap ada permasalahan dalam keluarga, dan diselesaikan dengan musyawarah. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada riwayat operasi pada rahim, tidak pernah mengalami penyakit kanker maupun tumor,radang panggul maupun keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna serta tidak ada riwayat kehamilan di luar kandungan.

Untuk mengetahui kesiapan ibu Sandi menjadi akseptor KB IUD, bidan meminta informed consent kepada ibu sandi dan suami, setelah mendapatkan persetujuan kemudian bidan melakukan pemeriksaan fisik dengan hasil KU : baik, kesadaran : compos mentis, status emosional : stabil, TD : 120/80 mmHg, Nadi, 80x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36,5ºC, BB : 66 kg dan TB : 157 cm. rambut  : bersih, tidak rontok, warna hitam, tidak berketombe. Muka :bentuk oval. Mata :conjungtiva merah, sclera putih. Hidung :tidak ada serumen dan tidak ada polip. Telinga :tidak ada serumen. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Mulut :tidak sariawan, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah, lidah bersih, Dada : tidak ada retraksi dinding dada. Mammae :tidak ada massa/benjolan,  tidak nyeri tekan. Aksila :tidak ada benjolan.Perut :tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar, limpa, tidak ada nyeri tekan. Genetalia :tidak oedem, tidak varises, tidak ada condiloma akuminata/talata, tidak ada radang dan luka bernanah pada vulva dan vagina. Anus :tidak ada hemoroid. Ekstremitas atas :tidak ada oedema dan varises. Ektremitas bawah :tidak ada oedema, tidak ada varises. Hasil pemeriksaan dalam : servik dalam keadaan normal (tidak nyeri goyang kalau ditekan) tidak ada erosi dan radang, uterus antefleksi dengan ukuran 7 cm. Daerah portio tidak ada luka, tidak bengkak dan daerah vagina tidak ada odema, tumor maupun infeksi. Untuk pemeriksaan penunjang didapatkan hasil HB : 12 gr%.

Setelah dilakukan tindakan pemasangan IUD, ibu Sandi menjadi akseptor KB IUD dengan hasil IUD terpasang di dalam uterus yang ditandai dengan tidak terjadi perdarahan, benang IUD tidak ekspulsi, tidak nyeri hebat pada  perut, KU : Baik, Kesadaran : CM, TD : 120/80 mmHg,  N : 80x/mnt, RR :  20x/mnt, S : 36,5ºC.

Soal:

1.      Bagaimana cara kerja dari alat kontrasepsi IUD?

2.      Sebelum dilakukan tindakan pemasangan IUD, data apa saja yang harus dikaji sehubungan dengan riwayat kesehatan pasien?

3.      Keadaan pasien yang seperti apa yang diperbolehkan menggunakan KB IUD?

4.      Sebelum dilakukan tindakan pemasangan IUD, bidan terlebih dahulu meminta informed consent kepada Ny. Sandi dan Suami. apa alasan bidan melakukan hal tersebut ?

5.      Salah satu efek samping dari alat kontrasepsi IUD adalah terjadi amenorhea, mengapa hal itu bisa terjadi?

6.      Masukkan data yang ada pada kasus ke dalam format pengkajian dan buatlah perencanaan tindakan sampai dengan evaluasi tindakan!

Jawab:

1.      Cara Kerja:

a.       Cara kerja dari alat kontrasepsi IUD adalah sebagai berikut.

1)      Menghambat kemampuan sperma masuk ketuba fallopi.

2)      Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri.

3)      IUD bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu.

4)      IUD membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi.

5)      Memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus. (Sarwono, 2007)

b.      Mekanisme kerja AKDR sampai saat ini belum diketahui secara pasti, ada yang berpendapat bahwa AKDR sebagai benda asing yang menimbulkan rekasi radang setempat dengan serbukan lekosit yang dapat melarutkan blastosis atau sperma.

1)      Sifat-sifat dari cairan uterus mengalami perubahan-perubahan pada pemakaian AKDR yang menyebabkan blastokista tidak dapat hidup dalam uterus.

2)      Produksi lokal prostaglandin yang meninggi, yang menyebabkan sering adanya kontraksi uterus pada pemakaian AKDR yang dapat menghalangi nidasi.

3)      AKDR yang mengeluarkan hormon akan mengentalkan lender serviks sehingga menghalangi pergerakan sperma untuk dapat melewati cavum uteri.

4)      Pergerakan ovum yang bertambah cepat didalam tuba fallopi

5)      Sebagai metode biasa (yang dipasang sebelum hubungan sexual terjadi) AKDR mengubah transportasi tuba dalam rahim dan mempengaruhi sel telur dan sperma sehingga pembuahan tidak terjadi. Sebagai kontrasepsi darurat (dipasang setelah hubungan sexual terjadi) dalam beberapa kasus mungkin memiliki mekanisme yang lebih mungkin adalah dengan mencegah terjadinya implantasi atau penyerangan sel telur yang telah dibuahi ke dalam dinding rahim.(Handayani, 2010)

2.      Sebelum pemasangan IUD, Data yang perlu dikaji berkaitan dengan riwayat kesehatan pasien adalah:

a.       Riwayat Penyakit sekarang

1)      Tanyakan adakah gejala yang mengarah pada penyakit jantung, hati, patu-paru

2)      Tanyakan adakah gejala yang mengarah pada penyakit Diabetes Mellitus, anemia berat

3)      Tanyakan adakah gejala yang mengarah pada penyakit radang panggul, IMS/PMS

b.      Riwayat Penyakit yang lalu

1)      Tanyakan adakah riwayat kehamilan ektopik

2)      Tanyakan riwayat ginekologi seperti kista, miom, tumor/kanker rahim dan genetalia, keputihan berlebihan berbau dan berwarna

3)      Tanyakan adakah riwayat penyakit trofoblast ganas

4)      Tanyakan adakah riwayat penyakit panggul, dan genetalia

c.       Riwayat Penyakit keluarga

1)      Tanyakan adakah keluarga yang menderita penyakit jantung, hati, paru-paru

2)      Tanyakan adakah keluarga yang menderita Diabetes Mellitus

3)      Tanyakan adakah keluarga yang menderita tumor/kanker

3.      Yang Boleh Menggunakan

a.       AKDR dengan Progestin:

1)      Usia Reproduksi

2)      Telah memiliki anak atau belum

3)      Menginginkan kontrasepsi yang efektif jangka panjang untuk mencegah kehamilan

4)      Sedang menyusui dan ingin memakai kontrasepsi

5)      Pasca keguguran dan tidak ditemukan tanda-tanda radang panggul

6)      Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal kombinasi

7)      Sering lupa menggunakan pil

8)      Usia perimenopause dan dapat digunakan bersamaan dengan pemberian estrogen

9)      Mempunyai resiko rendah mendapat penyakit menular seksual

b.      AKDR tanpa hormon

1)      Usia reproduksi

2)      Keadaan nulipara

3)      Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang

4)      Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi

5)      Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya

6)      Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi

7)      Risiko rendah dari IMS

8)      Tidak menghendaki metode hormonal

9)      Tidak menyukai untuk mengingat minum pil setiap hari

10)  Tidak menghendaki kehamilan setelah 1-5 hari sanggama

4.      Alasan bidan melakukan informed consent adalah

a.       Alasannya berhubungan dengan tanggung jawab bidan menyangkut perjanjian pemasangan IUD untuk memberikan perlindungan kepada pasien serta memberi perlindungan hukum kepada bidan apabila terjadi komplikasi maupun kegagalan yang bersifat negatif setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang pemasangan IUD serta resiko komplikasi yang berkaitan dengannya. Sehingga apabila terjadi mal praktik atau kesalahan dari bidan dalam prosedur pemasangan, pasien bisa menuntut pertanggungjawaban bidan, dan apabila bidan sudah sesuai prosedur tapi terjadi komplikasi berkaitan dengan resiko pemasangan, maka bidan bisa membela diri dari tuntutan.

b.      Dan Informd consent dapat membantu kelancaran tindakan medis, menunjukkan kerjasama yang baik, melindungi bidan dari tuntutan hukum tindakan bidan yang tepat dan sesuai akan menurunkan resiko dan komplikasi (zulfadi dudi, 2010)

5.      Salah satu efek samping IUD adalah amenorhea(tidak haid), mengapa hal itu bisa terjadi?

Salah satu efek samping menggunakan AKDR/IUD yang mengandung hormone adalah amenorea (20-50%). Hal ini disebabkan karena IUD yang mengandung hormon progesteron mempengaruhi perkembangan endometrium menjadi tidak normal, pada masa poliferasi tidak terjadi pematangan ovum, hal ini menimbulkan rangsangan balik ke hipotalamus dan hipofisis sehingga Pengeluaran LH tidak terjadi, ovulasi menjadi terhambat, dan tidak terjadi menstruasi. Selain itu juga amenorhea bisa mengindikasikan terjadinya kehamilan ektopik ataupun kehamilan normal. Penanganan efek samping amenore adalah memeriksa apakah sedang hamil, apabila tidak, AKDR tidak dilepas, memberi konseling dan menyelidiki penyebab amenorea apabila dikehendaki. Jika klien tetap saja menganggap amenore yang terjadi menjadi masalah, maka rujuk klien. Jika terjadi kehamilan kurang dari 13 minggu dan benang AKDR terlihat. Cabut AKDR. Nasihatkan agar kembali ke klinik jika terjadi perdarahan, kram, cairan berbau atau demam. Jangan mencabut AKDR jika benang tidak kelihatan dan kehamilannya > 13 minggu. Jika klien hamil dan ingin meneruskan kehamilannya tanpa mencabut AKDRnya, jelaskan kepadanya tentang meningkatnya resiko keguguran. Kehamilan pretrem, infeksi dan kehamilannya harus diawasi ketat.

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN 

PADA AKSEPTOR KB

I.         PENGKAJIAN

Identitas/ Biodata

NamaIbu                         :    Ny.S         Nama Suami:Tn.A

Umur                               :    30 tahun                   :31 tahun

Pendidikan                      :    SMP                         :SMP

Pekerjaan/ Penghasilan    :    IRT/-                           :Buruh pabrik/1.000.000

Suku/ Bangsa                  :    Jawa/Indonesia         :Jawa/Indonesia

Agama                             :    Islam                       :Islam

Alamat                             : Desa Cemara RT 01 RW 02 Pati

Anamnesa pada tanggal 10 Oktober 2015 pukul 08.00 WIB

1.        Keluhan Utama            /alasan datang :

Ibu mengatakan setelah anak kedua menjadi akseptor KB suntik 3 bulan selama 1 tahun sampai saat ini, waktu penggunaan alkon setelah 40 hari post partum dan mengeluh terjadi kenaikan BB, sehingga kurang nyaman dengan kondisi yang dialami. Karena ingin menunda kehamilan dalam jangka panjang dan efek dari alkon tersebut tidak menimbulkan kenaikan berat badan. Kemudian dengan persetujuan suami berkeinginan ganti KB suntik 3 bulan dengan KB IUD.

2.        Riwayat menstruasi :

a.        Menarche           :  12 tahun           Siklus  :  28 hari

b.       Lama                  :   7 hari               Jumlah :Ganti pembalut 3x/hari

c.        Warna                :   merah              Keluhan :  tidak ada

d.       HPHT                : 5 Oktober 2015

3.        RiwayatPerkawinan :

a.        Umurwaktunikah           :  22 tahun

b.       Lama                              :   8 tahun

c.        Perkawinanke                 :   1

d.       Jumlahanak                     :  2

4.        RiwayatKesehatan :

a.        Riwayatkesehatansekarang  : 

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang  menderita penyakit dengangejalaseperti dada berdebar-debar, sering berkeringat,  sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap, badanlemas, nyeridan radang padadaerahpanggul, keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna.

b.       Riwayatkesehatan yang lalu :

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti dada berdebar-debar, sering berkeringat, sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap, badanlemas, nyeri dan radangpadadaerahpanggul, keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna.

c.        Riwayatkesehatankeluarga  :

Dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit dengan gejala sepertidarahtinggi, dada berdebar-debar, sering berkeringat, sesaknafas, sering kencing, seringhaus, pusing yang menetap dan batuk yang menahun.

5.        RiwayatKehamilan, PersalinandanNifas yang lalu :

No	HamilKe	Penyulit/ Komplikasi	Tgllahir/ UmurAnak	JenisKelaminAnak	JenisPersalinan	Penyulit / komplikasi	Penolong	PB/ BB lahir	KeadaanAnak	Nifas
1	I	Tidak ada	7 tahun	Laki-laki	Spontan	Tidak ada	Bidan	2700 gr	hidup	normal
2	II	Tidak ada	5 tahun	Perempuan	Spontan	Tidak ada	Bidan	2900 gr	hidup	normal

6.        Riwayat KB :

Jenis/ Sejak	Lama penggunaan	Keluhan	Alasanberhenti
KB suntik 1 bulan	2 tahun	Tidak ada keluhan	Ingin mempunyai anak lagi
KB suntik 3 bulan	1 tahun	terjadi kenaikan berat badan	Tidak nyaman dengan keluhan yang dialami sehingga ingin ganti KB IUD

7.        PolaPemenuhanKebutuhanSehari-hari :

Kebutuhan	Frekuensi	Keluhan
Nutrisi : §  Makan §  Minum	3x sehari porsi banyak dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur 7-8 gelasair putih /hari	Terjadi kenaikan BB Tidak ada
Eliminasi : §  BAK §  BAB	5-6 kali sehari, warna kuning 1x/hari konsistensi lembek, bau khas,	Tidak ada Tidak ada
Istirahat	ibu duduk/nyantai sambil nonton TV rata-rata 1-2 jam dan tidur siang 1 jam sedangkan tidur malam 7-8 jam	Tidak ada
Aktifitas	aktifitas sebagai ibu rumah tangga dan dikerjakan sendiri	Tidak ada
Personal Hygiene	ibu mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu, ganti baju 2x sehari	Tidak ada
Rekreasi	1x seminggu kadang ke pasar atau ke mal	Tidak ada
Seksual	2x seminggu	Tidak ada

8.        RiwayatGinekologi:

Tidak ada riwayat operasi pada rahim, tidak pernah mengalami penyakit kanker maupun tumor, radang panggul maupun keputihan yang berlebihan, berbau dan berwarna serta tidak memiliki riwayat kehamilan ektopik.

9.        Data Psikososial:

Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis ditunjukkan dengan suami selalu mendampingi setiap ibu melakukan kunjungan ulang KB maupun periksa kesehatan.Lingkungan rumah dalam keadaan bersih, tidak punya hewan peliharaan. Menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan selalu berdoa setiap ada permasalahan dalam keluarga, dan diselesaikan dengan musyawarah. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

10.    PengetahuanIbutentang KB:

IbuSandimengetahuitentangalkon IUD bahwa efek sampingnya tidak menimbulkankegemukandanbataswaktunyasampai 10 tahun, sedangkan efek samping yang lainnya kurang mengetahui sehingga ingin mendapatkan penjelasan yang lengkap lagi dari bidan.

II.          Pemeriksaan umum

1. Pemeriksaanumum

a.        KeadaanUmum                  :  Baik

b.       Kesadaran               :  Composmentis

c.        Status emosional                :  stabil

d.       Tanda vital          

§   Tensi                : 120/80 mmHg   

§   Nadi                : 80x/ menit         BB : 66 kg

§   RR                   : 20x / menit        TB :  157 cm

§   Suhu                : 36,5ºC          

e.        Status present

§   Kepala

Ø  Rambut           :  bersih, tidakrontok, warnahitam, tidakberketombe.

Ø  Muka               :  bentuk oval

Ø  Mata                :  conjungtiva merah, sclera putih

Ø  Hidung            : tidakada serumen dan tidak ada polip

Ø  Telinga            : tidakadaserumen.

Ø  Mulut              :  tidaksariawan, gigitidakberlubang, gusitidakberdarah, lidahbersih

§   Leher                     :tidak ada  pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

§   Dada                     : tidakadaretraksidinding dada.

§   Aksila                    :  tidakadabenjolan

§   Mammae               : tidakada massa/benjolan,  tidaknyeritekan.

§   Perut                      :  tidakadalukabekasoperasi, tidakadapembesaranhepar, limpa, tidakadanyeritekan

§   Genetalia               :  tidakoedem, tidakvarises, tidakadacondiloma akuminata/talata

§   Anus                      :  tidak ada hemoroid.

§   Ekstremitas

Ø  Atas                 : tidak ada oedema dan varises.

Ø  Bawah             :tidak ada oedema, tidak ada varises

                     

2. PemeriksaanDalam/ PD (khususpadaakseptor IUD):

a.         Servik : dalam keadaan normal (tidak nyeri goyang saat ditekan), tidak ada kemerahan dan luka/erosi

    

b.         Uterus  :uterus antefleksi dengan ukuran 7 cm.

c.         Tanda radang/tumor/infeksi  :Daerah portio tidak ada luka, tidak bengkak dan daerah vagina tidak ada odema, tumor maupun infeksi.

3. PemeriksaanPenunjang/ laboratorium:

HB        :  12 gr%.

PP test: (-)

RENCANA TINDAKAN I

Hari/Tanggal/Jam	Diagnosa Kebidanan	Tujuan	Tindakan	Evaluasi
Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 08.00 WIB	Ny.S P2A0 umur 30 tahun  Pra pemasangan KB IUD Dasar : S: –        Ibu mengatakan setelah anak kedua menjadi akseptor KB suntik 3 bulan selama 1 tahun sampai saat ini, waktu penggunaan alkon setelah 40 hari post partum dan mengeluh terjadi kenaikan BB –        Ibu merasa kurang nyaman dengan kondisi yang dialami. –        Ingin menunda kehamilan dalam jangka panjang dan efek dari alkon tersebut tidak menimbulkan kenaikan berat badan. O: –        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD: 120/80mmHg –        N:80x/menit –        RR:20x/menit –        S:36,5 0C –        BB:66 kg –        TB:157 cm –        Tidak ada nyeri tekan pada perut –        Payudara tidak ada massa/benjolan –        Genetalia tidak oedem, tidak varises, tidak ada condiloma akuminata/talata –        HB: 12gr%	Setelah dilakukan tindakan asuhan ½-1 jam diharapkan : 1.      Tidak ada kontra indikasi dalam pemasangan IUD, seperti hamil, riwayat peyakit tumor, kanker kandungan, infeksi genetalia,  radang panggul, TBC pelvic, dll. 2.      Kondisi fisik dan obstetri ibu dalam keadaan normal ditandai dengan: –        KU: Baik –        kesadaran:composmestis –        TD:110-120/70-80mmHg   –        N:80-90x/mnt         –        RR:20-24x/mnt        –        S:36,5-37,50C –        HB:11-12gr% –        tidak nyeri tekan pada perut dan payudara tidak ada benjolan atau massa.                     –        servik tidak nyeri tekan, ukuran uterus 6-8 cm  –        tidak ada radang /tumor/infeksi pada genetalia dan uterus 3.      Pemeriksaan penunjang: PP test: (-) 4.      Ibu mengerti dan memahami maksud serta tujuan sebelum pemasangan IUD 5.      Ibu bersedia menjadi akseptor KB	1.1.Lakukan Anamnesa 2.1.Lakukan Pemeriksaan fisik yang meliputi KU, TD, N, S, Palpasi perut, payudara dan genetalia 2.2.Lakukan Pemeriksaan    inspekulo  dalam 2.3.Lakukan Pemeriksaan Hb 3.      Lakukan Pemeriksaan PP test 4.      Lakukan KIE pra pemasangan IUD pada ibu dan suami 5.1.  Lakukan informed  consent 5.2.  Lakukan  pemasangan IUD	S: –        Ibu tidak pernah menderita kanker atau tumor kandungan –        Ibu mengerti  dan memahami maksud serta tujuan KB IUD –        Ibu bersedia dipasang IUD O: –        PP test: (-) –        KU: Baik –        Kesadaran : Composmentis –        TTV: Normal –        Tidak ada nyeri tekan pada perut –        Payudara tidak ada benjolan atau massa –        HB normal –        Servik normal tidak ada kelainan –        Ukuran uterus normal –        Tidak ada tanda radang/tumor/infeksi pada genetaliadan uterus –        Informed consent disetujui dan ditandatangani untuk dilakukan pemasangan IUD –        IUD terpasang dengan baik didalam uterus ditandai dengan tidak terjadi perdarahan, tidak ekspulsi, nyeri perut

PELAKSANAAN TINDAKAN I

Hari/Tanggal/Jam	Diagnosa Kebidanan	Tindakan	Evaluasi	Paraf
Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 08.10 WIB Jam 08.20 WIB Jam 08.30 WIB Jam 08.40 WIB Jam 08.45 WIB Jam 08.50 WIB Jam 09.00 WIB	Ny.S P2A0 umur 30 tahun  pra pemasangan KB IUD	1.      Melakukan anamnesa 2.      Melakukan Pemeriksaan PP test pemeriksaan fisik yang meliputi KU, TD, N, S, RR, Palpasi perut, payudara, dan genetalia 3.      Melakukan pemeriksaan inspekulo dan dalam 4.      Melakukan Pemeriksaan HB 5.      Melakukan Pemeriksaan PP test 6.      Melakukan KIE pra pemasangan IUD 6.1.Melakukan Informed Consent 6.2.Melakukan Pemasangan IUD	S: Ibu tidak memiliki riwayat kanker atau tumor kandungan O: - S: - O: –        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD:120/80 mmHg –        N :80x/menit –        RR: 20x/menit –        S:36,5 0C –        PP test: (-) –        Tidak ada nyeri tekan pada perut –        Payudara tidak ada massa/benjolan S: - O: –        Serviks tidak nyeri tekan –        Uterus antefleksi, ukuran 7 cm –        Tidak ada tanda radang/tumor/infeksi pada genetaliadan uterus S: - O: HB: 12 gr% S: Ibu mengerti tentang maksud dan tujuan KB IUD O: - S: Ibu menyetujui dilakukan pemasangan IUD O: Informed Consent ditandatangani S: Ibu merasakan nyeri dan kemeng pada perutnya O: IUD terpasang dengan baik dalam uterus ditandai dengan tidak terjadi perdarahan, tidak ekspulsi, nyeri perut

CATATAN PERKEMBANGAN I

No.	Dx Kebidanan	Hari/Tgl/Jam	Evaluasi				Paraf
			S	O	A	P
1.	Ny.S P2A0 umur 30 tahun  pra pemasangan KB IUD	Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 09.10 WIB	–        Ibu tidak mempunyai penyakit  kanker atau tumor kandungan –        Ibu mengerti  tentang maksud dan tujuan KB IUD –        Ibu merasakan nyeri dan kemeng pada perutnya	–        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD:120/80 mmHg –        N :80x/menit –        RR: 20x/menit –        S:36,5 0C –        PP test: (-) –        Tidak ada nyeri tekan pada perut –        Payudara tidak ada massa/benjolan –        Serviks tidak nyeri tekan –        Uterus antefleksi, ukuran 7 cm –        Tidak ada tanda radang/tumor/infeksi pada genetalia dan uterus –        HB: 12 gr% –        Informed consent ditandatangani –        IUD terpasang	Ny.S P2A0 umur 30 tahun post pemasangan KB IUD	–        Lakukan KIE post pemasangan IUD –        Lakukan observasi post pemasangan IUD 15 menit

RENCANA TINDAKAN II

Hari/Tanggal/Jam	Diagnosa Kebidanan	Tujuan	Tindakan	Evaluasi
Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 09.10 WIB	Ny.S P2A0 umur 30 tahun post pemasangan KB IUD Dasar: S: –        Ibu merasa nyaman sudah dipasang IUD O: –        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD:120/80 mmHg –        N:80x/menit –        RR: 20x/menit –        S:36,5 0C	Setelah di lakukan KIE dan pemantauan     post pemasangan IUD selama 15 menit diharapkan: 1.      Ibu mengerti  dan memahami komplikasi yang mungkin terjadi setelah pasangang IUD, Seperti ekspulsi, perdarahan hebat, kram, kejang,  amenorea, dll. 2.      Kondisi fisik dan obstetri dalam keadaan normal ditandai dengan: –        KU:baik                   –        Kesadaran :CM –        TD  :110 -120/70-80 mmHg –        N :80-90x/mnt –        RR:20 -24 x/mnt                  –        S:36,5-37,50C –        Tidak ada perdarahan, benang         IUD    tidak   ekspulsi,  tidak nyeri pada perut	1.1  Lakukan KIE post pemasangan IUD 2.1.Lakukan pemeriksaan TTV yang meliputi : KU,TD, N, S, RR 2.2.Lakukan observasi yang meliputi terjadinya perdarahan, keadaan abdomen benang IUD	S: –        ibu mengerti dan menerima informasi yang diberikan bidan tentang komplikasi post penangan IUD O: –        KU: Baik –        kesadaran : CM –        TTV: normal –        Tidak ada nyeri tekan pada perut –        Tidak ada perdarahan, benang IUD tidak ekspulsi

PELAKSANAAN TINDAKAN II

Hari/Tanggal/Jam	Diagnosa Kebidanan	Tindakan	Evaluasi	Paraf
Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 09.10 WIB Jam 09.15 WIB Jam 09.20 WIB	Ny.S P2A0 umur 30 tahun post pemasangan KB IUD	1.      Melakukan KIE post pemasangan IUD 2.      Melakukan pemeriksaan TTV yang meliputi: KU, TD, N, RR, S 3.      Melakukan observasi yang meliputi terjadinya perdarahan, keadaan abdomen, benang IUD	S:Ibu mengerti dan menerima informasi yang diberikan bidan O: - S: - O: –        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD:120/80 mmHg –        N :80x/menit –        RR: 20x/menit –        S:36,5 0C S: Ibu mengatakan masih merasa kemeng dan nyeri di perut O:tidak ada perdarahan,  benang IUD tidak ekspulsi, tidak nyeri hebat perut

CATATAN PERKEMBANGAN II

No.	Dx Kebidanan	Hari/Tgl/Jam	Evaluasi				Paraf
			S	O	A	P
2.	Ny.S P2A0 umur 30 tahun post pemasangan KB IUD	Sabtu, 10 Oktober 2015 Jam 09.25 WIB	–        Ibu mengerti dan menerima informasi setelah dilakukan pemasangan IUD –        Ibu masih merasakan nyeri dan kemeng di perutnya	–        KU: Baik –        Kesadaran: Composmentis –        TD:120/80 mmHg –        N :80x/menit –        RR: 20x/menit –        S:36,5 0C –        tidak ada perdarahan, benang IUD tidak ekspulsi, tidak nyeri hebat perut	Ny.S P2A0 umur 30 tahun akseptor KB IUD	–        Beritahu dan ajarkan ibu untuk memeriksa benang IUD –        Anjurkan ibu untuk kunjungan berkala sesuai jadwal atau jika ada keluhan