Syok Hipovolemik

Jelaskan mekanisme terjadinya syock hipovolemik dan bagaimana penanganan dari syock hipovolemik !

Jika orang kehilangan cairan 500 cc melalui muntah dan dari selama 10 jam maka segera diberikan infus 500 cc dengan menghabiskan waktu 5 jam.Coba hitung berapa tetesnya dengan tetes makro

Mekanisme atau patofisiologis

1.      Gejala-gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh dengan meningkatkan tahanan pembuluh dan frekuensi dan kontraktilitas otot jantung. Bila perdarahan terus berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis. Secara umum syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan nadi (takikardi), pengisian nadiyang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek,ujung-ujung ektremitas yang dingin dan pengisian kapiler yang lambat. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis adanya syok hipovolemik tersebut pemeriksaan pengisian dan frekuesnsi nadi,tekanan darah, pengisian kapiler yang dilakukan pada ujung-ujung jari (refiling kapiler), suhu dan turgor kulit.Berdasarkan persentase volume kehilangan darah, syok hipovolemik dapat dibedakan menjadi empat tingkatan atau stadium.

a.       Stadium-I adalah syok hipovolemik yang terjadi pada kehilangan darah hingga maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensai dengan dengan vasokontriksiperifer sehingga terjadi penurunan refiling kapiler.Pada saat ini pasien juga menjadi sedkit cemasatau gelisah, namun tekanan darah dan tekanannadi rata-rata, frekuensi nadi dan nafas masihdalam kedaan normal.

b.      . Syok hipovolemik stadium-II afalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada stadium inivasokontriksi arteri tidak lagi mampumenkompensasi fungsi kardiosirkulasi, sehinggaterjadi takikardi, penurunan tekanan darahterutama sistolik dan tekanan nadi, refiling kapileryang melambat, peningkatan frekuensi nafas danpasien menjadi lebih cemas.

c.       Syok hipovolemik stadium-III bila terjadiperdarahan sebanyak 30-40%. Gejala-gejala yangmuncul pada stadium-II menjadi semakin berat.Frekuensi nadi terus meningkat hingga diatas 120kali permenit, peningkatan frekuensi nafas hinggadiatas 30 kali permenit, tekanan nadi dan tekanandarah sistolik sangat menurun, refiling kapileryang sangat lambat.

d.      Stadium-IV adalah syok hipovolemik pada kehilangan darah lebih dari 40%. Pada saat initakikardi lebih dari 140 kali permenit denganpengisian lemah sampai tidak teraba, dengangejala-gejala klinis pada stadium-III terusmemburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari40% menyebabkan terjadinya hipotensi berat,tekanan nadi semakin kecil dan disertai denganpenurunan kesadaran atau letargik.

2.      Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu :

a.       Fase Kompensasi

Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukup untuk menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.

b.      Fase Progresif

Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan.

c.       Fase Irevesibel

Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea (www.els.co.id).

3.      ETIOLOGI SYOK HIPOVOLEMIK

Syok Hipovolemik disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat. Darah, plasma, atau air dapat hilang secara eksternal atau ke dalam kompartemen ketiga yang dalam keadaan normal tidak dapat dimasuki (peritoneum, jaringan lunak).contohnya meliputi perdarahan, hematoma, obstruksi usus, peritonitis, perlukaan jaringan, anafilaksis, luka bakar, diare, dan asidosis diabetikum.

4.      Penanganan syok hipovolemik

a.       Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan ventilator tambahan sesuai kebutuhan.

b.      Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan perfusi jaringan.

c.       Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan untuk bertindak sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi petunjuk dan derajat perubahan dari pembacaan data dasar; kateter juga sebagai alat untuk penggantian volume cairan darurat.

d.      Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua atau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantikan cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.

e.       Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver. Dua tau lebih kateter mungkin perlu untuk penggantian cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada penggantian volume.

f.       Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia, golongan darah dan pencocokan silang, dan hematokrit.

g.      Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada tingkat yang memuaskan diatas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada kondisi klinis pasien.

h.      Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan ini mendekati komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan golongan darah dan pencocokkan silang, perbaiki sirkulasi, dan bertindak sebagai tambahan terapi komponen darah.

i.        Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat kehilangan darah telah parah atau pasien terus mengalami hemoragi.

j.        Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan hematokrit sering bila dicurigai berlanjutnya perdarahan

k.      Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan memberi cairan dan darah sesuai ketentuan.

l.        Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30 menit, volume urine menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.

m.    Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok. Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-tekanan darah, denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran koagulasi, elektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan. Pertahankan lembar alur tentang parameter ini; analisis kecenderungan menyatakan perbaikan atau pentimpangan pasien.

n.      Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik dan mendorong aliran darah vena kembali kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala). Hindarkan gejala yang tidak perlu.

o.      Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti dopamen) untuk meningkatkan kerja kardiovaskuler.

p.      Dukung mekanisme devensif tubuh

1)      Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk menghilangkan rasa khawatir.

2)      Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik.

3)      Pertahankan suhu tubuh.

a)      Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh dari vasokontriksi dan meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.

b)      Pasien yang  mengalami septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan efek metabolik selular terhadap syok.

5.      a. Menghitung tetesan makro dalam menit

Faktor tetesan dewasa 20 tetes/menit

Faktor tetesan anak 60 tetes/menit

1.      (jumlah cairan infus x faktor tetes) : (jumlah tetes permenit x 60)

(500 cc x 20) : (5 x 60)

10.000 : 300    = 33,333333

Dibulatkan 33 tetes/menit

b. Menghitung tetesan makro dalam detik

            60/33 = 1,81 dibulatkan 2 artinya dalam waktu 2 detik itu ada 1 tetes

c. Rumus lain

(Volume infus 24 jam/500 cc )x7 = (2000 cc/ 500 cc)x7 = 28 ggt/menit

DAFTAR PUSTAKA

TABER,Ben-Zion.1994.Kapita Selekta kedaruratan obstetri dan ginekologi (Manual of gynecologic and obstetric emergencies);edisi editor.Melfiati S.-Ed 2.-Jakarta:EGC,1994